Епілепсія: кваліфіковане вирішення спірних питань ініціювання та скасування терапії

Персоніфіковане вирішення складнощів при лікуванні пацієнтів з епілепсією

Тарас Студеняк, невролог-епілептолог, асистент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету, лікар-невропатолог Обласного клінічного центру нейрохірургії та неврології, обґрунтував актуальність питання щодо епілепсії, акцентуючи увагу на тому, що близько 18,5% дорослих пацієнтів помирають протягом року після першого епілептичного нападу.

Одним з основних етіологічних чинників лімбічної епілепсії є гіпокампальний склероз. В анамнезі цього пацієнта простежуються такі класичні послідовні етапи: в перші 5 років життя спостерігаються фебрильні судоми, спричинені інфекційною патологією, після чого настає латентний період, судоми відновлюються у першу декаду життя або пізніше, зазвичай добре чутливі до антиконвульсантів із переходом процесу в ремісію, але судоми відновлюються і 70–80% випадків стають резистентними до терапії, додатково простежується когнітивний та поведінковий дефіцит. Важливо диференціювати гіпокампальний склероз, оскільки хірургічне лікування пацієнтів у такому стані дозволяє суттєво покращити прогноз.

Т. Студеняк закликає проводити всім пацієнтам з епілепсією магнітно-резонансну томографію з високою роздільною здатністю з використанням епіпротоколу, що передбачає проведення обстеження з отриманням:

1) 3D-зображення в T1-режимі з товщиною зрізу 1 мм;

2) гіпокампальноорієнтованих зображень в аксіальній (вздовж основи гіпокампа) і коронарній (перпендикулярно основи гіпокампа) площині у T2-зваженому режимі з пригніченням сигналу від жирової тканини (T2-weighted short-tau inversion recovery — T2/STIR) з товщиною зрізу ≤3 мм;

3) гіпокампальноорієнтованих зображень в аксіальній і коронарній площині в режимі пригнічення сигналу вільної води (fluid attenuated inversion recovery — FLAIR) з товщиною зрізу ≤3 мм;

4) гіпокампальноорієнтованих зображень в аксіальній площині з використанням послідовності, чутливої до гемосидерину та кальцію (susceptibility weighted imaging — SWI) з товщиною зрізу ≤3 мм.

За словами лікаря, такі знахідки, як п’ятий шлуночок, ретроцеребелярна кіста та кіста епіфіза не можуть бути причиною епінападів, у той час, як гіпокампальний склероз, каверноми, пухлини, фокальні кортикальні дисплазії є структурними причинами епілепсії та підставою для хірургічного лікування.

Електроенцефалографія (ЕЕГ) дозволяє підтвердити діагноз за умови впевненості лікаря у клінічному діагнозі «Епілепсія». Частою помилкою, на якій оратор акцентував увагу, є проведення ЕЕГ при підозрі на колапс, адже, як правило, при такому стані пацієнта результат обстеження розцінюється як позитивний, встановлюється діагноз епілепсії та призначається необґрунтована терапія.

ЕЕГ не може використовуватися для виключення діагнозу епілепсії, виправданими показаннями для проведення ЕЕГ є потреба у встановленні виду нападів та того чи іншого епілептичного синдрому у пацієнтів з епілепсією, у прогнозуванні перебігу хвороби та фіксації відповіді на терапію з подальшою корекцією тактики.

Додатково спікер розглянув питання профілактики епінападів при різних органічних патологіях. Наприклад, не рекомендується призначати протисудомні препарати у профілактичних дозах усім пацієнтам після черепно-мозкової травми, адже антиконвульсанти не знижують ризику розвитку посттравматичної епілепсії, допускається застосування препаратів у гострий період з метою запобігання погіршенню стану пацієнта у найнебезпечніший період.

Відносно питання епінападів після субарахноїдального крововиливу лікар навів дані власного дослідження, у якому виявлено підвищення летальності у пацієнтів із субарахноїдальним крововиливом після повторного судомного нападу, що пояснюється підвищенням артеріального тиску і посиленням кровотечі. Субарахноїдальний крововилив потребує застосування швидкодіючих антиконовульсантів у профілактичних дозах: промовець рекомендує вводити внутрішньовенно вальпроат натрію.

Загалом сучасна тактика ефективної боротьби з епістатусом в обмежених клінічних умовах передбачає послідовне введення:

1) 10 мг діазепаму;

2) повторно 10 мг діазепаму;

3) вальпроату натрію до 1500 мг (внутрішньовенна ін’єкція протягом 5 хв у дозі 15 мг/кг маси тіла болюсно (за європейськими рекомендаціями — 7 мг/кг при масі тіла до 70 кг); потім — постійна інфузія зі швидкістю 1 мг/кг/год з розрахунку 20 мг/кг/добу);

4) лікарських засобів для індукції медикаментозного сну.

Т. Студеняк висвітлив рекомендації щодо застосування протиепілептичних препаратів залежно від типу нападу (таблиця).

У разі неефективності препарату першої лінії в максимальній дозі (оцінюється протягом 2–4 тиж) відбувається перехід на монотерапію іншим препаратом: на фоні постійного прийому поперед­нього протиепілептичного засобу вводять новий, доза поперед­нього знижується лише після досягнення терапевтичної дози нового препарату.

«Терапія при епілепсії — це мистецтво, та не слід сторонитися таких пацієнтів, у нашому розпорядженні широкі можливості діагностики та медикаментозного/хірургічного лікування, головна мета при роботі з епілепсією — запобігти виникненню нападів, що призводять до інвалідизації пацієнта», — підсумував Т. Студеняк.

Скасування протиепілептичної терапії: доцільність та безпека

Лідія Мар’єнко, доктор медичних наук, професор кафедри неврології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, керівник Львівського обласного протиепілептичного центру, стверджує, що скасування протиепілептичної терапії після ремісії нападів є предметом дискусії протягом багатьох десятиліть і вважається більшістю епілептологів індивідуальним рішенням.

Епілепсія є завершеною у осіб з вікозалежними синдромами епілепсії, які перейшли відповідний вік, або у тих, хто не мав нападів протягом 10 років, з яких останні 5 років не застосовували протиепілептичних препаратів. Тож це визначення означає, що відмінити протиепілептичну терапію можна за умови відсутності нападів (ремісії) протягом 5 років. Загалом скасування протиепілептичної терапії за термінами класифікується на раннє (до 2 років ремісії) та пізнє (більше 2 років).

За словами Л. Мар’єнко, результати досліджень відносно питання відміни протиепілептичної фармакотерапії є надзвичайно контраверсійними, тому спікер навела стислі висновки кожного з них. Наприклад, у дослідженні 2014 р. стверджувалося, що відміна протиепілептичних препаратів пов’язана з ризиком розвитку фармакорезистентної епілепсії, яка виникає приблизно у 1 з 5 пацієнтів. Також на прогноз впливає стаж епілепсії: при тривалості епілепсії >10 років (навіть після 4-річної ремісії), ризик рецидиву становить 64,6% протягом наступних 3 років після відміни терапії.

Щодо фокальної епілепсії професор навела дані, у яких стверджується, що релапс відбувається приблизно у 37,5% цієї когорти пацієнтів через 6–9 міс після зниження дози, що можна пояснити структурним, органічним фактором цієї форми захворювання. Прогностичними факторами рецидивів є жіноча стать, вік при відміні терапії ≥14 років, патологічна ЕЕГ-активність під час та після відміни препарату.

Ризик рецидиву при ідіопатичній генералізованій епілепсії у дітей та підлітків найнижчий (6%) при дитячій абсансній формі та найвищий (100%) при ювенільній міоклонічній епілепсії. До предикторів рецидиву відносять жіночу стать, вік початку та відміни терапії, тип нападів, погіршення результатів ЕЕГ-обстеження під час та після відміни терапії.

На противагу представленим даним, Л. Мар’єнко акцентувала увагу на іншому дослідженні, у якому автори прийшли до висновку, що скасування протиепілептичної терапії не впливає на довготривалі наслідки у пацієнтів, у яких після медикаментозного чи хірургічного лікування зафіксована ремісія. Припинення терапії просто розкриває природний перебіг епілепсії.

Зрозуміло, що проблема скасування протиепілептичної терапії — актуальна, та досі немає світового консенсусу. Лише в Італії у 2013 р. розроблено Національні рекомендації щодо відміни протиепілептичної терапії. Професор надала ключові тези цього документа:

1. Відміна терапії допустима тільки після 2-річної ремісії.

2. У педіатричній практиці питання припинення терапії можна розглянути після <2 років ремісії.

3. Необхідно враховувати наступні фактори підвищення ризику рецидиву (за наявності ≥2 факторів терапію не слід відміняти):

• патологічна ЕЕГ-активність (включаючи епілептиформну) на момент припинення терапії;
• наявність етіологічного фактора епілепсії (включаючи розумову відсталість, перинатальні травми);
• патологічний неврологічний статус;
• фокальні напади;
• старший вік початку епілепсії.

4. Не впливають на рішення про припинення терапії такі фактори:

• жіноча стать;
• сімейний анамнез епілепсії;
• історія фебрильних судом;
• тривалість/тяжкість захворювання;
• кількість і тип лікарських засобів.

5. Синдром епілепсії має завжди виключатися у процесі прийняття рішення.

6. Рекомендується повільне (принаймні протягом 6 міс) припинення протиепілептичної терапії.

7. Необхідне спостереження пацієнта протягом 2 років після припинення медикаментозної терапії.

За даними Кокрейнівського метааналізу від 2015 р., не виявлено чітких доказів відносно термінів відміни протиепілептичної терапії у дорослих, щодо дітей із генералізованими судомами — недостатньо доказів для того, щоб встановити точний термін. Загалом у педіатрії очікування протягом 2 років ремісії є необхідним.

Заслуговують на увагу дані дослідження 2016 р., у якому відстежувався ризик відновлення нападів при фокальній епілепсії. Із 200 хворих із 2-річною ремісією у 99 (49,5%) спостерігався неспровокований рецидив, щорічна вірогідність рецидиву через 12; 24; 36; 48; 60; 72; 84 міс після відміни терапії становила 24,0; 20,4; 8,3; 2,7; 4,6; 0,97 та 0,93% відповідно. Автори вважають, що довша тривалість активної епілепсії та коротший період ремісії до відміни є вагомими факторами ризику релапсу. Оскільки після 6 років ремісії частота рецидиву становила <1%, то кожен додатковий рік лікування знижує ризик релапсу.

Л. Мар’єнко зазначила, що ЕЕГ — найважливіший інструментальний метод при прийнятті рішення про відміну терапії. За даними метааназізу 15 досліджень (2349 пацієнтів із 2-річною медикаментозною ремісією) встановлено, що патологічна активність — а саме сповільнення, пароксизмальність і наявність спайк-хвильових комплексів — є предиктором рецидиву.

Магнітно-резонансна томографія, у свою чергу, дозволяє визначити органічну етіологію епілепсії, особливо при фокальній формі. За відсутністю хірургічної допомоги пацієнту зі структурною причиною фокальних нападів відміна протиепілептичної терапії майже у 100% випадків призведе до рецидиву.

З метою прогнозування епілепсії на основі результатів наукових досліджень лікар рекомендує використовувати Калькулятор ризику відміни протиепілептичних препаратів, який, використовуючи дані пацієнта, розраховує ризик рецидиву протягом наступних 2 та 5 років після відміни терапії.

Головним постулатом відміни протиепілептичної терапії є повільне зниження дози, також необхідно враховувати особливості кожного конкретного препарату, наприклад при скасуванні фенобарбіталу може виникнути тремор, нудота, блювання, втомлюваність, тривога, грипоподібний стан, а при швидкій відміні — епістатус, тому період відміни препарату має бути пролонгований до мінімум 6 міс.

Відміна бензодіазепінів супроводжується тривожністю, дратівливістю, тремором, безсонням, тому діазепам відміняють по 1 мг упродовж 2 тиж із пролонгацією кожного періоду зниження до 1 міс (1 мг клоназепаму = 20 мг діазепаму, 1 мг клобазаму = 0,75 мг діазепаму).

«Для надання доказових рекомендацій щодо термінів і показань до скасування протиепілептичної терапії необхідні широкомасштабні клінічні дослідження та створення хворобо-модифікуючих препаратів для пацієнтів з епілепсією. У будь-якому разі рішення про відміну препарату має прийматися індивідуально, спільно з пацієнтом та лише за умови висловлення ним цієї потреби у зв’язку з високим ризиком релапсу, епістатусу і навіть летального кінця», — підсумувала Л. Мар’єнко.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Маргарита Марчук, фото Сергія Бека