Менінгіт: особливості емпіричної антибактеріальної терапії
Менінгіт — симптомокомплекс, зумовлений запаленням переважно судинної (ріа mater) оболонки головного мозку. Для менінгіту характерні інтоксикаційний, лікворогіпертензивний, оболонковий синдроми, а також синдром запальних змін спинномозкової рідини.
Емпірична антибіотикотерапія має виключно важливе значення у менеджменті бактеріального менінгіту та повинна бути призначена якнайшвидше від моменту встановлення діагнозу.
У цій публікації висвітлені принципи емпіричного антимікробного лікування хворих із бактеріальним менінгітом залежно від віку, поширеності у регіоні DRSP (Drug-resistant Streptococcus pneumoniae), результатів фарбування мазка ліквору за Грамом. Матеріал написано на основі публікації «Meningitis Treatment & Management» у Medscape 12 грудня 2018 р.
Антимікробна терапія: менінгіт у новонароджених
У перший місяць життя дитини менінгіт найчастіше спричинюють такі інфекційні патогени, як стрептококи груп В та D, Enterobacteriaceae (в тому числі E. coli) та Listeria monocytogenes.
Емпірична антибіотикотерапія включає комбінацію ампіциліну та цефотаксиму. Рекомендована доза цефотаксиму становить 50 мг/кг внутрішньовенно (в/в) кожні 6 год (до 12 г/добу). Рекомендована доза ампіциліну становить 50 мг/кг в/в кожні 8 год у перші 7 днів життя, надалі (з 8-го по 30-й день) — 50–100 мг/кг в/в кожні 6 год.
Альтернативна схема лікування включає комбінацію ампіциліну та гентаміцину. Рекомендована доза гентаміцину становить 2,5 мг/кг в/в або внутрішньом’язово (в/м) кожні 12 год у перші 7 днів життя, надалі (з 8-го по 30-й день) — 2,5 мг/кг в/в або в/м кожні 8 год.
Антимікробна терапія: менінгіт у дітей віком 1–3 міс
У дітей віком від 1 до 3 міс у менеджменті менінгіту препаратом першої лінії є цефотаксим (рекомендована доза: 50 мг/кг в/в кожні 6 год, до 12 г/добу) або цефтріаксон (початкова доза: 75 мг/кг, надалі 50 мг/кг кожні 12 год, до 4 г/добу) плюс ампіцилін (рекомендована доза: 50–100 мг/кг в/в кожні 6 год).
Альтернативна схема: хлорамфенікол (рекомендована доза: 25 мг/кг п/о (перорально) або в/в кожні 12 год) плюс гентаміцин (2,5 мг/кг в/в або в/м кожні 8 год).
Якщо місцева поширеність DRSP перевищує 2%, до емпіричного лікування слід додати ванкоміцин (рекомендована доза: 15 мг/кг в/в кожні 8 год).
Необхідно розглянути доцільність застосування дексаметазону (рекомендована доза: 0,4 мг/кг в/в кожні 12 год протягом 2 днів, або 0,15 мг/кг в/в кожні 6 год протягом 4 днів) за 15–20 хв до введення першої дози антибіотика.
Антимікробна терапія: менінгіт у дітей віком 3 міс–7 років
У дітей віком 3 міс–7 років менінгіт найчастіше спричинюють такі інфекційні патогени, як Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae та Neisseria meningitidis.
Емпірична антимікробна терапія полягає у застосуванні цефотаксиму (рекомендована доза: 50 мг/кг в/в кожні 6 год, до 12 г/добу) або цефтріаксону (початкова доза: 75 мг/кг, надалі 50 мг/кг кожні 12 год, до 4 г/добу). Якщо місцева поширеність DRSP перевищує 2%, до емпіричного лікування слід додати ванкоміцин (рекомендована доза: 15 мг/кг в/в кожні 8 год).
У країнах із низькою поширеністю DRSP в якості емпіричної терапії може застосовуватися пеніцилін G (рекомендована доза: 250 000 ОД/кг/добу в/м або в/в у 3–4 розділених дозах). Водночас застосування пеніциліну G у США більше не рекомендується внаслідок високої поширеності DRSP.
Альтернативна схема (може застосовуватися при алергії у хворого на пеніциліни): хлорамфенікол (рекомендована доза: 25 мг/кг перорально або в/в кожні 12 год) плюс ванкоміцин (рекомендована доза: 15 мг/кг в/в кожні 8 год).
Антимікробна терапія: менінгіт у віці 7–50 років (висока поширеність DRSP)
У дітей віком >7 років та у дорослих віком <50 років бактеріальний менінгіт найчастіше спричинюють такі інфекційні патогени, як Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis та Listeria monocytogenes.
Якщо місцева поширеність DRSP перевищує 2%, емпірична антимікробна терапія повинна включати цефалоспорин (цефотаксим або цефтріаксон) плюс ванкоміцин.
Для дітей дозування антибактеріальних препаратів є наступним:
- цефотаксим — 50 мг/кг в/в кожні 6 год, до 12 г/добу;
- цефтріаксон — початкова доза: 75 мг/кг, надалі 50 мг/кг кожні 12 год, до 4 г/добу;
- ванкоміцин — 15 мг/кг в/в кожні 8 год.
Для дорослих дозування антибактеріальних препаратів є наступним:
- цефотаксим — 2 г в/в кожні 4 год;
- цефтріаксон — 2 г в/в кожні 12 год;
- ванкоміцин — 750–1000 мг в/в кожні 12 год або 10–15 мг/кг кожні 12 год.
Деякі експерти рекомендують додавати до схеми лікування рифампіцин (рекомендована доза: 20 мг/кг/добу в/в для дітей, 600 мг/добу перорально для дорослих). При підозрі на лістеріозний менінгіт до схеми лікування слід додати ампіцилін (50 мг/кг в/в кожні 6 год).
Альтернативна схема лікування (може застосовуватися при алергії у хворого на пеніциліни): хлорамфенікол (рекомендована доза: 12,5 мг/кг в/в кожні 6 год) або кліндаміцин (для дітей рекомендована доза становить 40 мг/кг/добу в/в за 3–4 введення, для дорослих — 900 мг в/в кожні 8 год) або меропенем (для дітей рекомендована доза становить 20–40 мг/кг в/в кожні 8 год, для дорослих — 1 г в/в кожні 8 год).
Оскільки іміпенем є проконвульсантом, слід уникати його застосування.
Антимікробна терапія: менінгіт у віці 7–50 років (низька поширеність DRSP)
У зонах з низькою поширеністю DRSP емпірична антимікробна терапія повинна включати цефалоспорин (цефотаксим або цефтріаксон) плюс ампіцилін. Рекомендовані дози цефотаксиму та цефтріаксону такі самі, як і при менеджменті менінгіту в зонах з високою поширеністю DRSP. Рекомендована доза ампіциліну для дітей та дорослих становить 50 мг/кг в/в кожні 6 год.
Альтернативна схема лікування (може застосовуватися при алергії у хворого на пеніциліни): хлорамфенікол (рекомендована доза: 12,5 мг/кг в/в кожні 6 год) плюс триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX, 5 мг/кг в/в у перерахунку на TMP кожні 6 год) або меропенем (рекомендована доза для дітей: 20–40 мг/кг в/в кожні 8 год, для дорослих — 1 г в/в кожні 8 год).
На сьогодні існують обмежені дані щодо необхідності застосування дексаметазону. Дексаметазон (рекомендована доза: 0,4 мг/кг кожні 12 год в/в протягом 2 днів або 0,15 мг/кг кожні 6 год протягом 4 днів) часто застосовується у розвинених країнах, якщо підозрюваний інфекційний патоген — S. pneumoniae. Першу дозу дексаметазону слід ввести за 15–20 хв до введення першої дози антибіотика.
Антимікробна терапія: менінгіт у дорослих віком >50 років
У людей віком >50 років, а також у дорослих з алкоголізмом найбільш поширеними інфекційними патогенами, що спричинюють менінгіт, є S. pneumoniae, коліформні бактерії, H. influenzae, Listeria species, P. aeruginosa та N. meningitidis.
Якщо поширеність DRSP перевищує 2%, первинна антимікробна схема повинна включати цефалоспорини (цефотаксим 2 г в/в кожні 4 год або цефтріаксон 2 г в/в кожні 12 год) плюс ванкоміцин (750–1000 мг в/в кожні 12 год або 10–15 мг/кг кожні 12 год).
Також необхідно враховувати результати фарбування мазка спинномозкової рідини за Грамом: якщо визначаються грамнегативні бацили, необхідно до лікування додати цефтазидим (2 г в/в кожні 8 год).
У регіонах з низькою поширеністю DRSP первинна антимікробна схема повинна включати цефалоспорин (цефотаксим 2 г в/в кожні 4 год або цефтріаксон 2 г в/в кожні 12 год) плюс ампіцилін (рекомендована доза: 50 мг/кг в/в кожні 6 год). Як альтернативу можуть застосовуватися меропенем, TMP-SMX та доксициклін.
Американське товариство фахівців з інфекційних хвороб (Infectious Diseases Society of America) рекомендує застосовувати дексаметазон у лікуванні хворих з бактеріальним менінгітом, але лише у країнах з високим рівнем доходу. Необхідно продовжувати застосування дексаметазону до ідентифікації збудника менінгіту, а також у тому разі, якщо збудником виявиться S. pneumoniae або H. influenzae. Деякі експерти рекомендують застосування дексаметазону незалежно від етіології менінгіту через низьку імовірність побічних явищ.
Менінгіт у людей, які живуть з ВІЛ
У людей, які живуть з ВІЛ, емпіричне лікування повинне бути таким, як і у людей віком >50 років. Слід пам’ятати, що люди, які живуть з ВІЛ, вразливі до S. pneumoniae та L. monocytogenes. Необхідно провести дослідження сироватки крові та ліквору на наявність криптококового антигену.
Застосування кортикостероїдів у хворих з менінгітом
Застосування кортикостероїдів (дексаметазону у дозі 0,15 мг/кг кожні 6 год протягом 2–4 днів) у менеджменті бактеріального менінгіту може покращувати прогноз за рахунок послаблення запальної реакції на бактеріальні продукти і продукти активації нейтрофілів. Дексаметазон перериває цитокін-опосередковані нейротоксичні ефекти бактеріолізу, що має особливо важливе значення у перші дні антибіотикотерапії.
Застосування кортикостероїдів асоціюється з покращенням прогнозу для пацієнтів з менінгітом, спричиненим H. influenzae, M. tuberculosis та Str. pneumoniae.
Проведений голландськими науковцями (Department of Neurology, Center for Infection and Immunity Amsterdam (CINEMA), Academic Medical Center University of Amsterdam) аналіз рандомізованих клінічних досліджень продемонстрував, що застосування кортикостероїдів у хворих з бактеріальним менінгітом сприяло зниженню частоти втрати слуху та розвитку неврологічних розладів. Крім того, застосування кортикостероїдів асоціювалося зі зниженням смертності серед хворих з пневмококовим менінгітом.
Антибіотики для інтратекального введення
Доцільність інтратекального введення антибіотиків повинна бути розглянута у хворих з нозокоміальним менінгітом (наприклад після нейрохірургічного втручання), якщо в/в їх введення не дає належного результату.
Добові дози антибіотиків для інтратекального введення були визначені емпірично та є наступними:
>Таким чином, правильна емпірична антибіотикотерапія у хворих на бактеріальний менінгіт має ключове значення у менеджменті цього захворювання. Вибір антибіотика залежить від віку хворого, поширеності DRSP в даному регіоні, результатів фарбування мазка ліквору за Грамом. Застосування дексаметазону у хворих на пневмококовий менінгіт асоціюється з покращенням прогнозу.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Hasbun R. (2018) Meningitis Treatment & Management. Medscape, Dec. 12.
Анастасія Козловська
