Наскільки небезпечна для пацієнта процедура інтубації та екстубації
Інтубація та екстубація пацієнтів, які перебувають на апараті штучної вентиляції легень у палаті інтенсивної терапії, асоційовані з деяким ризиком та можуть бути пов’язані з виникненням ускладнень, таких як артеріальна гіпотензія, дихальна недостатність (20–50% пацієнтів) і смерть. Інтубація часто необхідна в надзвичайних ситуаціях для пацієнтів з нестабільною серцево-судинною або дихальною діяльністю.
Крім того, причиною ускладнень можуть стати технічні проблеми, і нещодавно було розроблено кілька нових методів, таких як, наприклад, відеоларингоскопія, що дозволяє мінімізувати ятрогенію при виконанні інтубації.
У свою чергу, невдала екстубація, яка ускладнюється приблизно в 10% випадків, пов’язана з поганим прогнозом для життєздатності пацієнта. Розуміння причини невдачі є важливим для підвищення успіху процедури. Екстубація слідує за успішним відлученням пацієнтів від апарата штучної вентиляції легень, але іноді відновлення спонтанного дихання можливе тільки з трубкою in situ. Екстубація вважається невдалою, якщо протягом 48 год з моменту видаленням трубки виникла потреба в реінтубації, а останній консенсус щодо екстубації визначає успіх як відсутність механічної допомоги протягом 48 год після екстубації.
Неінвазивну вентиляцію легень можна використовувати як допоміжний метод при екстубації або як профілактичний чи лікувальний засіб при гострій респіраторній недостатності, що може виникати після екстубації. Саме тому для більш точного визначення невдачі необхідний період 7 днів після екстубації, оскільки неінвазивна вентиляція легень може відкласти потребу в реінтубації.
Щоб знизити частоту невдалої екстубації, слід оцінити параметр набряку гортані різного ступеня. Скринінг факторів ризику, які можуть призвести до неможливості екстубації, може підвищити шанси на успіх.
При розробці цих рекомендацій експерти Французького товариства анестезіології та інтенсивної терапії (French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Société Française d’Anesthésie et de Réanimation — SFAR) та Франкомовного товариства інтенсивної терапії (French-speaking Intensive Care Society, Société de Réanimation de Langue Française — SRLF) у співпраці з Педіатричною асоціацією франкомовних анестезіологів та лікарів інтенсивної терапії (Рediatric Association of French-speaking Anaesthetists and Intensivists, L’association des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d’Expression Française — ADARPEF), Франкомовної групи інтенсивної терапії та дитячої невідкладної допомоги (French-speaking Group of Intensive Care and Paediatric emergencies, Groupe Francophone de Réanimation et Urgences Pédiatriques — GFRUP) та Фізіотерапевтичного товариства інтенсивної терапії (Intensive Care Physiotherapy Society, Société de Kinésithérapie de Réanimation — SKR) використовували нові дані останнього десятиліття про інтубацію та екстубацію в умовах палати інтенсивної терапії з метою оновлення протоколів, включення нових досягнень і алгоритмів.
Рекомендації опубліковано 22 січня 2019 р. в журналі «Annals of Intensive Care». Автори заявили про фінансову підтримку Французького товариства анестезіології та інтенсивної терапії.
Ускладнена інтубація в реанімації
Рекомендація 1.1. Усі пацієнти, які поступили у відділення інтенсивної терапії, мають розглядатися як пацієнти групи ризику щодо виникнення ускладнень при інтубації (Клас 1+). Сильний консенсус.
Рекомендація 1.2. Щоб знизити частоту інтубаційних, респіраторних та гемодинамічних ускладнень, необхідна ретельна підготовка до інтубації та впровадження заходів для підтримки оксигенації і серцево-судинної системи протягом усієї процедури (Клас 1+). Сильний консенсус.
Рекомендація 1.3. Фактори ризику ускладненої інтубації слід відрізняти від прогностичних факторів складної інтубації (Клас 1+). Сильний консенсус.
Інтубаційне обладнання
Рекомендація 2.1. Капнографічний контроль при інтубації в інтенсивній терапії необхідний для підтвердження правильної позиції ендотрахеальної трубки, надгортанних засобів для підтримання прохідності дихальних шляхів чи прямого доступу через трахею (Клас 1+). Сильний консенсус.
Рекомендація 2.2. Необхідно мати у розпорядженні мобільну шафу для інтубації складних дихальних шляхів (Difficult Airway Trolley) та бронхоскоп (багато- або одноразового використання) у відділеннях інтенсивної терапії для негайного управління складними інтубаціями (Клас 1+). Сильний консенсус.
Рекомендація 2.3. Металеві клинки повинні використовуватися для прямої ларингоскопії у відділенні інтенсивної терапії для підвищення успішності ендотрахеальної інтубації (Клас 1+). Сильний консенсус.
Рекомендація 2.4. Для того щоб знизити ризик невдалої інтубації в інтенсивній терапії, слід використовувати відеоларингоскопію або спочатку, або після безуспішної спроби прямої ларингоскопії (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 2.5. Надгортанні засоби мають використовуватися для менеджменту складної інтубації в інтенсивній терапії, для оксигенації пацієнта та полегшення інтубації під бронхоскопічним контролем (Клас 1+). Сильний консенсус.
Рекомендація 2.6. Теоретичні та практичні знання з інтубації повинні бути отримані та ретельно дотримані (Клас 1+). Сильний консенсус.
Лікарські засоби та інтубація пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії
Рекомендація 3.1. Снодійний засіб (етомідат, кетамін, пропофол), який полегшує швидку послідовну індукцію (rapid sequence induction — RSI), повинен застосовуватися, а вибір препарату залежить від анамнезу та клінічної ситуації (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 3.2. З метою полегшення інтубації трахеї у пацієнтів у тяжкому стані під час швидкої послідовної індукції, ймовірно, рекомендується використання сукцинілхоліну (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 3.3. При наявності протипоказань до призначення сукцинілхоліну слід застосовувати рокуронію бромід у дозі від 0,9 мг/кг (Клас 1+). Сугамадекс, ймовірно, має бути швидко доступним у випадку використання рокуронію броміду (Клас 2+). Сильний консенсус.
Протоколи, алгоритми та інтубація пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії
Рекомендація 4.1. Неінвазивна вентиляція легень, ймовірно, має бути використана для преоксигенації пацієнтів з гіпоксією в реанімаційному відділенні (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 4.2. Допускається використання високопотокової назальної оксигенації для преоксигенації в інтенсивній терапії, особливо для пацієнтів у стані субкомпенсованої гіпоксії (Експертна думка). Сильний консенсус.
Рекомендація 4.3. Протокол для інтубації, включаючи респіраторний компонент, ймовірно, повинен використовуватися у відділенні інтенсивної терапії для зменшення респіраторних ускладнень (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 4.4. Постінтубаційний рекрутмент-маневр, ймовірно, слід використовувати у відділенні інтенсивної терапії для пацієнтів з гіпоксемією, інтегруючи його в дихальний компонент (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 4.5. Позитивний тиск у кінці видиху (positive end expiratory pressure — PEEP) щонайменше 5 см H2O слід, ймовірно, застосовувати після інтубації пацієнтів з гіпоксемією (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 4.6. Серцево-судинний компонент, ймовірно, повинен бути включений до протоколу інтубації пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії шляхом визначення зміни газового складу крові та раннього введення амінів для зменшення серцево-судинних ускладнень (Клас 2+). Сильний консенсус.
Необхідні умови
Рекомендація 5.1. Автори рекомендують проводити тест на наявність спонтанного дихання (spontaneous breathing trial — SBT) перед кожною екстубацією у пацієнтів, що перебувають на апараті штучної вентиляції легень протягом більше 48 год, щоб знизити ризик невдалої екстубації (Клас 1+). Сильний консенсус.
Рекомендація 5.2. Тест на наявність спонтанного дихання не може бути використаний як єдиний засіб виявлення пацієнтів з ризиком невдалої екстубації; перед екстубацією, ймовірно, необхідно виявити більш конкретні причини і фактори ризику невдачі, включаючи неефективний кашель, надлишковий трахеобронхіальний секрет, порушення ковтання і порушення свідомості (Клас 2+). Сильний консенсус.
Невдала екстубація у відділенні інтенсивної терапії
Рекомендація 6.1. Перед екстубацією, ймовірно, слід провести тест на герметичність манжети для запобігання виникненню набряку гортані (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 6.2. Тест на герметизацію манжети рекомендується проводити перед екстубацією пацієнта, який має принаймні один з факторів ризику інспіраторного стридору, щоб знизити ризик невдачі, пов’язаної з набряком гортані.
Рекомендація 6.3. Заходи щодо запобігання та лікування патології гортані, ймовірно, повинні здійснюватися під час штучної вентиляції легень (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 6.4. Якщо об’єм витоку є низьким або нульовим, то, ймовірно, слід призначати кортикостероїди для запобігання невдачі екстубації, пов’язаної з набряком гортані (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 6.5. Якщо прийнято рішення щодо проведення кортикостероїдної терапії, то її ініціація має відбутися принаймні за 6 год до екстубації (Клас 1+). Сильний консенсус.
Респіраторна терапія та екстубація у відділенні інтенсивної терапії
Рекомендація 7.1. Як профілактичний захід після кардіоторакальної хірургії автори пропонують використовувати високопотокову назальну оксигенацію (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 7.2. Як профілактичний захід після екстубації експерти пропонують використовувати високопотокову назальну оксигенацію для пацієнтів з гіпоксемією та низьким ризиком реінтубації (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 7.3. Як профілактичний захід пропонується використовувати неінвазивну вентиляцію після екстубації у відділеннях інтенсивної терапії для осіб з високим ризиком реінтубації, особливо для пацієнтів з гіперкапнією (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 7.4. Як терапевтичний захід автори пропонують використовувати неінвазивну вентиляцію для корекції гострої післяопераційної дихальної недостатності, особливо після абдомінальної хірургії або резекції легень (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 7.5. Як терапевтичний захід автори пропонують не використовувати неінвазивну вентиляцію для корекції гострої респіраторної недостатності після екстубації у відділенні інтенсивної терапії, за винятком пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень або при очевидному кардіогенному набряку легень (Клас 2–). Слабкий консенсус.
Рекомендація 7.6. Участь фізіотерапевта у лікувальному процесі, ймовірно, необхідна до і після ендотрахеальної інтубації з наступною механічною вентиляцією більше ніж 48 год для зменшення тривалості відлучення від апарата і невдачі екстубації (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 7.7. Фізіотерапевт повинен, ймовірно, бути присутнім при ендотрахеальній екстубації, щоб допомогти уникнути виникнення гострих ускладнень, таких як бронхіальна обструкція, у пацієнтів з високим ризиком невдачі екстубації (Клас 2+). Сильний консенсус.
Ускладнена інтубація в педіатричному відділенні інтенсивної терапії
Рекомендація 1.1 (педіатрія). Усі пацієнти, які перебувають у педіатричних відділеннях інтенсивної терапії, мають розглядатися як пацієнти групи ризику щодо виникнення ускладнень при інтубації (Клас 1+). Сильний консенсус.
Рекомендація 1.2 (педіатрія). Щоб знизити частоту ускладнень при інтубації у педіатричному відділенні інтенсивної терапії, респіраторні та гемодинамічні ускладнення повинні бути передбачені та їм слід запобігти завдяки ретельній підготовці до інтубації, включаючи збереження оксигенації та гемодинаміки протягом всієї процедури (Клас 1+). Сильний консенсус.
Рекомендація 1.3 (педіатрія). У педіатрії фактори ризику ускладненої інтубації слід відрізняти від предикторів складної інтубації (Клас 1+). Сильний консенсус.
Інтубаційне обладнання
Рекомендація 2.1 (педіатрія). Для ендотрахеальної інтубації дітей у відділенні інтенсивної терапії відповідно до навичок лікаря необхідно використовувати ларингоскопи із прямим клинком Міллера чи зігнутим клинком Макінтош. У разі невдачі при використанні одного типу клинка лікар повинен змінити тип клинка для нової спроби інтубації (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 2.2 (педіатрія). Для того щоб знизити частоту невдалої інтубації у дітей, відеоларингоскопи для інтубації в інтенсивній терапії повинні використовуватися або відразу, або після безуспішної прямої ларингоскопії (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 2.3 (педіатрія). Оральна інтубація, ймовірно, є бажаною для дітей у відділеннях інтенсивної терапії (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 2.4 (педіатрія). Рекомендується використовувати ендотрахеальну трубку з манжетою для дітей у відділеннях інтенсивної терапії, щоб обмежити кількість реінтубацій через витік дихальної суміші (Клас 2+). Сильний консенсус.
Лікарські засоби та інтубація пацієнтів у педіатричному відділенні інтенсивної терапії
Рекомендація 3.1 (педіатрія). Снодійний засіб (етомідат, кетамін, пропофол), ймовірно, слід застосовувати для забезпечення швидкої послідовної індукції залежно від анамнезу та клінічного стану пацієнта у педіатричному відділенні інтенсивної терапії (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 3.3 (педіатрія). Сукцинілхолін, ймовірно, є препаратом першої лінії при швидкій послідовній індукції у пацієнтів педіатричного відділення інтенсивної терапії з ознаками дистресу. Якщо сукцинілхолін протипоказаний, слід використовувати рокуронію бромід у дозі вище 0,9 мг/кг (1,0–1,2 мг / кг) (Клас 1+). Сугамадекс, ймовірно, повинен бути швидко доступним у випадку застосування рокуронію броміду (Клас 2+). Сильний консенсус.
Інтубація у педіатричному відділенні інтенсивної терапії
Рекомендація 4.1 (педіатрія). Атропін, ймовірно, слід призначати перед інтубацією під час індукції у педіатричному відділенні інтенсивної терапії для дітей віком від 28 днів до 8 років. Особливо у дітей із септичним шоком, гіповолемією або при застосуванні суксаметонію (Клас 2+). Сильний консенсус.
Екстубація у педіатричному відділенні інтенсивної терапії
Рекомендація 5.1 (педіатрія). Тест на наявність спонтанного дихання, ймовірно, слід проводити перед кожною екстубацією пацієнтів у педіатричному відділенні інтенсивної терапії, щоб знизити ризик невдалої екстубації (Клас 2+). Сильний консенсус.
Рекомендація 5.2 (педіатрія). Тест на наявність спонтанного дихання не є достатнім для того, щоб виявити всіх пацієнтів з ризиком невдалої екстубації; перед екстубацією, ймовірно, необхідно виявити більш конкретні причини і фактори ризику невдачі, включаючи неефективний кашель, надлишковий трахеобронхіальний секрет, порушення ковтання, порушення свідомості, та деякі специфічні педіатричні чинники (Клас 2+). Сильний консенсус.
Невдала екстубація у педіатричному відділенні інтенсивної терапії
Рекомендація 6.5 (педіатрія). Якщо прийнято рішення щодо проведення кортикостероїдної терапії, то її ініціація має відбутися принаймні за 24 год до екстубації, щоб бути ефективною (Клас 1+). Сильний консенсус.
Екстубація у педіатричному відділенні інтенсивної терапії
Рекомендація 7 (педіатрія). Експерти вважають, що, ймовірно, неінвазивна вентиляція легень не повинна використовуватися після екстубації у педіатричному відділенні інтенсивної терапії у пацієнтів з низьким ризиком (Експертна думка). Сильний консенсус.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Quintard H., L‘Her E., Pottecher J. et al. (2019) Experts’ guidelines of intubation and extubation of the ICU patient of French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine (SFAR) and French-speaking Intensive Care Society (SRLF). Ann. Intensive Care. Jan. 22, 9(1): 13.
Маргарита Марчук
