Усі виступи були інтерактивними та проводилися як «відкрита схема»: модератори регулювали тривалість виступів та змінювали її залежно від заінтересованості аудиторії, а спікери залишалися активними протягом дня і за бажанням долучалися до будь-якої лекції/дискусії. Після кожної лекції відбувалася дискусія з аудиторією.
Зазначимо, що захід організували Громадська організація «Асоціація акушерів-гінекологів України», Український державний інститут репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика, Центр симуляційних методів навчання НМАПО імені П.Л. Шупика за сприяння Української мережі інтернів та молодих лікарів з акушерства та гінекології.
Jacky Nizard, президент Європейської ради та Коледжу акушерства та гінекології (EBCOG), професор кафедри акушерства та гінекології Університету Сорбонна (Hôpital Pitié Salpêtrière, Service Maternité), присвятив виступ індукції пологів, висвітлив особливості призначення окситоцину й презентував аудиторії французький протокол виконання кесарева розтину.
Клінічні стандарти в індукції пологів: французький підхід
Зростання частоти кесаревих розтинів є серйозною проблемою в усьому світі. Чим бідніша країна, тим суттєвіше зростає цей показник. Вважають, що це наслідок підвищення поширеності ожиріння та середнього віку матері. Певну роль відіграють відсутність фахових знань, навичок, сучасних рекомендацій, страх юридично-правових і фінансових наслідків.
У Франції приділяється значна увага якості базової освіти, командній роботі, вдосконаленню національних рекомендацій і неухильному дотриманню їх положень, юридичному контролю, адекватній індукції пологів, популяризації фізіологічних пологів після кесарева розтину в анамнезі. Тому показник кесаревих розтинів становить 21% і залишається стабільним протягом останніх 10–15 років.
Частота індукції пологів у світі — близько 20% (включаючи індукцію пологів окситоцином, стимуляцію дозрівання шийки матки). Дозрівання шийки матки — маніпуляція, для проведення якої необхідні чіткі показання з боку здоров’я матері або плода, найчастіше це переношена вагітність («на запит» не проводиться, хоча, як відзначив спікер, у Франції планують переглянути цей підхід).
Індукція окситоцином можлива за наявності медичних показань та на вимогу, якщо:
- у пацієнтки є така потреба;
- термін вагітності >39 тиж;
- прийнятний стан (показник зрілості) шийки матки (у Франції за норму приймають >6 балів за шкалою Бішопа);
- головне передлежання плода.
Однак перед спеціалістами все частіше постає питання: чи збільшує індукція пологів частоту кесаревих розтинів? Професор J. Nizard навів дані декількох робіт, що вивчали це питання.
Канадські дослідники (Wood S. et al., 2014) в масштабному огляді й метааналізі 31 дослідження порівняли результати проведення індукції пологової діяльності з очікувальною тактикою у вагітних без пошкодження плодового міхура. На основі отриманих даних встановили, що індукція пологів у цих вагітних знижувала ризик кесаревого розтину.
До речі, більш ранні наукові спостереження в основному вивчали застосування окситоцину при ранньому штучному розриві плодових оболонок, тоді як в останніх дослідженнях здебільшого застосовують простагландини чи механічне дозрівання шийки матки, а потім призначають окситоцин. Варто враховувати і те, що стратегія очікування може бути небезпечною для вагітних із артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, переношеною вагітністю, а також загрожувати здоров’ю плода.
Вчені із Великобританії (Mishanina E. et al., 2014) проаналізували результати 157 рандомізованих клінічних досліджень та порівняли вплив індукції пологів на частоту кесаревих розтинів з цим показником при використанні плацебо й очікувальної тактики. Частота кесаревих розтинів при індукції виявилася на 12% нижчою. Ефект був вираженим у разі застосування індукції при доношеній та у разі переношеної вагітності. Ризиків для плода та підвищення материнської смертності не зафіксовано.
Ще одна група науковців із Великобританії — Z. Alfirevic та співавтори (2015) — оцінили ефективність різних схем, що містять простагландини для індукції пологів, у метааналізі. Вони зробили такі висновки: найнижчою імовірність кесаревого розтину є під час застосування перорального розчину мізопростолу в низьких (<50 мкг) дозах, а мізопростол вагінально (≥50 мкг) виявився найефективнішим у досягненні вагінального розродження протягом 24 год.
Серед механічних методів, що стимулюють синтез ендогенних простагландинів, найпоширеніші балонні катетери (катетер Фолея; 1 або 2), гігроскопічні дилататори (ламінарії тощо), відшарування оболонок плодового міхура, штучний розрив плодових оболонок.
Що краще — катетер Фолея чи простагландин Е2? Відповідь на запитання шукали дослідники з Нідерландів (Jozwiak M. et al., 2011). Використовували або катетер Фолея 30 мл, або вагінальний гель простагландину Е2. У жінок із незрілою шийкою матки індукція пологів за допомогою катетера Фолея забезпечувала такі ж результати, як і вагінальний гель простагландину Е2, при цьому супроводжуючись нижчою частотою побічних ефектів з боку матері та новонародженого.
Ізраїльські вчені (Salim R. et al., 2011) вивчали доцільність використання 1 і 2 балонів. Виявилося, що 1- та 2-балонні катетери однаково ефективно стимулюють пологи, однак при застосуванні 2-балонного катетера частка оперативних пологів може бути більшою.
Дискутабельним запитанням, на яке відсутня універсальна відповідь, є наступне: як довго слід чекати при дозріванні шийки матки, якщо ми хочемо, щоб відбулися нормальні пологи? Існують різні думки — 12 год з моменту введення окситоцину незалежно від стану шийки матки (зокрема у Hôpital Pitié Salpêtrière. — Прим. спікера), 24 год, 48 год та навіть до 5 днів.
Чи можна відправляти додому пацієнток, яким встановили катетер Фолея для доіндукційного дозрівання шийки матки? Це досліджували американці A.C. Sciscione, T.M. Jenkins та співавтори (2001). Використовували катетер Фолея 30 мл, а потім частину вагітних залишали у стаціонарі, а частину — відпускали додому з проханням прибути до лікарні о 06:00 наступного дня. Перебування в амбулаторних умовах не викликало підвищення частоти кесаревих розтинів.
«Механічні методи індукції краще переносяться вагітною та безпечніші для новонародженого. Вони такі ж ефективні, як простагландини (крім мізопростолу), але дешевші», — підсумував професор J. Nizard.
В одній із робіт (Levine L.D. et al., 2016) розглядалися 4 механічні й фармакологічні методи індукції пологів, які використовують найчастіше: тільки мізопростол, тільки катетер Фолея, мізопростол + катетер Фолея, катетер Фолея + окситоцин. Час від індукції до розродження був найменшим у групі мізопростол + катетер Фолея. Неонатальні ефекти не оцінювалися, це не було передбачено дизайном.
«У відділенні Hôpital Pitié Salpêtrière, де я працюю, отримують лікування жінки із хронічною патологією, яка виникла ще до вагітності. У 2014 р. у нас зафіксовано близько 30% випадків «примусового» дозрівання шийки матки, що пов’язано із хронічними порушеннями стану матері чи плода. Завдяки появі рекомендацій щодо застосування окситоцину й катетерів Фолея частота кесаревих розтинів знизилася за останні 3 роки з 27 до 23%. Якщо немає невідкладної ситуації, ми вибираємо катетер Фолея, якщо є — мізопростол; простагландин Е2 (динопростон) використовуємо у разі дородового розриву плодових оболонок», — поділився досвідом професор J. Nizard.
Найбільш показовим спікер назвав мультицентрове рандомізоване контрольоване дослідження вчених із США (Grobman W.A. et al., 2018), що об’єднало 41 лікарню. У ньому брали участь понад 6000 пацієнток із низьким ризиком, які не народжували раніше, в терміні вагітності — від 34+0 до 38+6 тиж, з головним передлежанням плода, одноплідною вагітністю, без протипоказань до вагінальних пологів, без запланованого кесаревого розтину; низький ризик повинен був зберігатися до кінця дослідження. У першій групі індукували пологи (різними способами, які прийняті в тій чи іншій лікарні), у другій — дотримувалися очікувальної тактики (розродження між 40+5 і 42+2 тиж відповідно до локальних протоколів). Середній вік матерів становив 24 роки. Тяжкі ускладнення у дітей виникали у 4,3% випадків у групі індукції і в 5,4% — у групі очікувальної тактики. При цьому частота кесаревого розтину при індукції була меншою; вона становила 18,6% vs 22,2%.
«Дані цієї роботи спростували поширену раніше думку, що індукція пологів підвищує ризик для матері й новонародженого. Навпаки. Проте варто діяти обережно: інформація ще «сира», до того ж індукцію проводили після 39 тиж, — уточнив доповідач. — Дослідження довело, що у разі відсутності ризиків і проведення після 39 тиж індукція пологів не створює додаткової небезпеки вагітній та малюку. Тому зараз у Франції обговорюється можливість стимуляції дозрівання шийки матки на вимогу, якщо термін вагітності перевищує 39 тиж, а достатньої активності у пологовій залі немає».
* * *
Після доповіді відбувся цікавий діалог між спікером та аудиторією.
― Чи використовується у Франції для преіндукції та індукції пологів міфепристон?
— У нашому відділенні ні, хоча деякі дослідження показали, що це хороший інструмент для індукції. На мою думку, такий стан речей зумовлений психологічним сприйняттям французькими жінками міфепристону як засобу для переривання вагітності. До того ж, він дуже дорогий.
― Чи доцільно комбінувати використання катетера Фолея з іншими методами?
— Так, чи то з окситоцином, чи мізопростолом, чи простагландином у формі вагінального гелю. Завдяки поєднанню переваг кількох методів зменшується час індукції, дитина краще це переносить, особливо коли у майбутньої матері наявний діабет.
― Чи міститься у розділі «Показання» в інструкції для медичного застосування мізопростолу інформація про вагітність, преіндукцію, індукцію?
— Лише восени 2018 р. у Франції з’явився мізопростол 25 мкг внутрішньо, в інструкції до якого офіційно внесене таке показання, як індукція пологів. Відповідно до вказівок ВООЗ, ми застосовуємо його кожні 2 год до пологів.
І, чесно кажучи, дуже радіємо появі офіційних підстав для призначення препарату. Раніше застосовували мізопростол 50 мкг поза інструкцією, в результаті чого мали судові позови, фінансові втрати.
― Який метод розрахунку для визначення терміну вагітності ви застосовуєте?
— Усім вагітним у I триместр проводять ультразвукову діагностику. Оцінюємо куприково-тім’яний розмір плода, порівнюємо його з даними таблиць.
― Чи залежить індукція пологів від часу доби?
— Окситоцин намагаємося вводити вранці, приблизно о 09:00–10:00, з розрахунком, що жінка народить о 16:00–17:00. З дозріванням шийки матки все складніше: неможливо спрогнозувати, коли відбудуться пологи.
У нашому відділенні складні пацієнтки. Наприклад, вагітна з масою тіла 120 кг, має супутню патологію, і акушерка, і анестезіолог сподіваються, що вона народить протягом дня. Робочого дня. Але ж хіба вгадаєш?
― Чи застосовуєте механічні методи дозрівання шийки матки при безводному періоді 24 год і ризику інфекційних ускладнень?
— Деякі лікарні застосовують методики прискорення дозрівання шийки матки, особливо за наявності розриву плодових оболонок. Зазвичай ми вибираємо катетер Фолея. Хоча ламінарії в арсеналі теж є і можуть бути альтернативою, за звичкою частіше використовуємо їх для переривання вагітності. Як і з міфепристоном, це, так би мовити, культуральна точка зору.
― Оптимальний термін пологів для профілактики переношування вагітності: який він?
— Згідно з французькими рекомендаціями за відсутності проблем дитина має народитися до 42+0 тиж.
Якщо у вагітної наявні стани, що корелюють із ризиком гіпертензії (серцеві порушення, патологія нирок), індукція можлива з 39-го тижня.
― Індукція не завжди завершується переходом в активну фазу пологів. Скільки ви чекаєте від її початку і коли починаєте кесарів розтин?
— У відділенні ми прийняли таке рішення: щойно відбувся розрив плодових оболонок, даємо окситоцин і чекаємо максимум 12 год. Якщо плодові оболонки цілі, чекаємо трохи довше.
* * *
Французька настанова з використання окситоцину: що нового?
У другому виступі професор J. Nizard проаналізував Французьку настанову з використання окситоцину (2017). Активну участь у розробленні документа, який регламентує відповіді на запитання, кому, як і коли вводити окситоцин, взяли акушерки. Власне, саме вони й виконують цю функцію у щоденній практиці, зокрема у 100% нормальних вагітностей без факторів ризику. Акушери-гінекологи можуть лише порадити, коли починати введення препарату, після чого більше не втручаються у процес. Акушерки телефонують лікарям лише у разі появи проблем.
Важливим показником клінічного перебігу пологів є темп розкриття шийки матки. Французькі рекомендації базуються переважно на даних дослідження J. Zhang та співавтори (2010). Відповідно до його результатів, вважається, що розкриття шийки матки <6 см характерне для фази розширення (дилатації), ≥6 см — для активної фази пологів.
У французьких рекомендаціях вказано «від 5–6 до 7 см». Спочатку шийка розкривається >1 см кожні 4 год, а після досягнення 7 см — >1 см кожні 2 год. Є положення, за яким 2-й етап — від повного розширення до народження — має тривати максимум 3 год, виштовхування дитини — <40 хв. У Франції дотримуються тактики «пізнього виштовхування», не змушують жінку тужитися якомога раніше.
У 2010 р. у Франції при спонтанних пологах у 43% випадках застосовували окситоцин (¾ — низький ризик + епідуральна анальгезія). Останні рекомендації містять такі тези щодо призначення окситоцину: якщо потрібно >4 год на 1 см розширення між 5 і 7 см; якщо потрібно >2 год на 1 см розширення при розкритті шийки >7 см. Не слід застосовувати окситоцин системно у 2-й період, лише у разі збільшення його тривалості.
Відповідно до французьких настанов, необхідно:
- усвідомлювати, що активне ведення пологів не знижує ризик кесаревих розтинів;
- після розриву плодових оболонок чекати 1 год до введення окситоцину;
- заохочувати пологи один-на-один (на 1 пацієнтку — 1 акушерка; щоправда, за словами доповідача, цього положення здебільшого не дотримуються, бо акушерок у Франції не вистачає. Наприклад, у відділенні у спікера, де загалом відбувається >2500 пологів на рік, на 12-годинну зміну — 2 акушерки, медсестра і помічник медсестри);
- знати, що положення матері (на спині, на боку тощо) не впливає на потребу в окситоцині;
- враховувати, що прийняття ванни не знижує частоти застосування окситоцину;
- пам’ятати, що гідратацію можна виконувати перорально.
Окситоцин починає діяти менш ніж через 1 хв після прийому, має період напіввиведення від 3 до 17 хв. У Франції представлений у флаконах по 5 МО/мл.
До основних правил застосування окситоцину відносять такі:
- реєструвати скорочення матки;
- забезпечувати постійний моніторинг за допомогою кардіотокографії (при застосуванні окситоцину це обов’язкова вимога);
- починати з низьких доз окситоцину;
- почекати 30 хв, лише після цього підвищувати дозу;
- підвищувати дозу на 2 мОД/хв (максимум — 2 мОД/хв);
- не підвищувати дози окситоцину, якщо кількість перейм перевищує 5 за 10 хв.
Застосовують окситоцин разом із розчином глюкози.
Спікер наголосив, що якісно виконана сучасна епідуральна анальгезія жодним чином не впливає на ведення пологів, частоту оперативних вагінальних пологів, перейм, застосування окситоцину. У Франції епідуральну анальгезію призначають залежно від вираженості болю та бажання жінки (немає даних, як інтенсивність болю корелює з розкриттям шийки матки).
«Щоб уникнути помилок, акушерки мають спеціальну лінійку, яка нагадує про тривалість різних періодів пологів і оптимальну швидкість введення окситоцину. Також існують електронні помпи із запобіжними клапаном, що допомагають встановити точну кількість введеного препарату», — зробив ремарку J. Nizard.
Протокол «Щасливий Цезар»: як виконують кесарів розтин у Франції
Чи досяжною є мета зробити кесарів розтин легшим і приємним? Над цим запитанням не раз розмірковували акушери-гінекологи Hôpital Pitié Salpêtrière та їхні колеги суміжних спеціальностей.
«Часто жінки після втручання скаржилися, що мають відчуття, ніби ми «вкрали» у них можливість народити самостійно, що хотіли б, аби процедура і момент народження дитини були більш природніми й емоційно теплішими, — розповів професор. — З іншого боку, наша команда теж прагнула вдосконалити проведення кесаревого розтину, поліпшити результати, забезпечити особливий догляд вагітній, залучити пару до спільної роботи, покращити початок вигодовування грудьми. Ми опитували молодих мам, фіксували кожну дрібничку. У результаті створили протокол, назва якого завдяки грі слів звучить як «Щасливий Цезар».
Умови для його використання — вибірковий відбір, гестаційний вік >37 тиж, відсутність ризику післяпологових кровотеч, застосування спінальної/епідуральної анальгезії, згода пари. Роз’яснення майбутнім батькам надають кілька разів: спочатку інформують про можливість застосувати протокол «Щасливий Цезар», потім детально розповідають про його особливості, наголошуючи на них повторно в день проведення втручання. Пару попереджають, що при виникненні непередбачуваної загрози й потребі змінити лікувальну тактику особу, яка супроводжує вагітну, попросять залишити пологову залу.
Якщо коротко описати суть цього протоколу, то «Щасливий Цезар» призначений для того, аби проведення кесаревого розтину залишилося у пам’яті батьків як позитивна подія, а сама процедура відбулася максимально комфортно.
Протокол передбачає постійне перебування пари разом. До речі, супутник — не завжди саме майбутній тато. Вагітну може супроводжувати будь-яка особа (мама, подруга, сестра та ін. — залежно від вибору жінки). У Франції дозволяється присутність батьків/партнерів, крім пологів, що виконуються під загальним знеболенням, і ситуацій, коли жінка проти цього.
Як все відбувається? Парі надають спеціальні костюми для операційної, а вагітній — компресійні панчохи і спеціальні шкарпетки, в яких можна ходити. Спочатку вагітна та особа, яка супроводжує вагітну, очікують на стільцях біля пологової зали, за викликом заходять всередину (каталки не використовуються).
Людина, яка супроводжує вагітну, розташовується біля її голови, операційне поле відділяють спеціальною ширмою. Жінці роблять анестезію, а потім виконують кесарів розтин за модифікованою методикою Старка (Stark). Французькі лікарі надають перевагу пізньому перетисканню пуповини (чекають 30–60 с), потім батько (чи інша супроводжуюча особа) перерізає пуповину. До речі, за бажання та у разі достатньої довжини пуповини мати здатна зробити це самостійно, адже руки жінки не фіксують.
Потім новонародженого передають акушерці, вона оглядає його на спеціальному столику з підігрівом (перебуваючи у полі зору жінки, щоб запобігти втраті її контакту з малюком, вимірює температуру, зріст і масу тіла), після чого підносить дитину матері. Якщо все йде за планом, показники в нормі, жінка може погодувати малюка у пологовій залі. Після пологів її на 1,5–2 год переводять до післяопераційної палати, потім — до звичайної.
Протокол «Щасливий Цезар» передбачає безліч деталей для комфорту пари:
- температура у пологовій залі 22 °С, тому дитину оглядають на столику з підігрівом;
- особа, яка супроводжує вагітну, може стояти чи у будь-яку хвилину присісти на стілець;
- дозволяється слухати музику через Bluetooth;
- кушетка нахилена під кутом 30°, щоб жінці було зручніше спостерігати за процесом;
- надається спеціальна подушечка під голову;
- датчики для моніторингу серцевої діяльності жінки (ЕКГ) фіксують на спині, щоб дитину можна було покласти породіллі на груди.
«Згадую один із перших відгуків після «Щасливого Цезаря»: жінка написала, що у неї таке враження, ніби вона сама народила дитину, а не хтось зробив це за неї. Чоловіки теж прекрасно реагують на процес, вони не бачать нічого шокуючого, — запевнив J. Nizard. — До речі, те, що ми розробили такий протокол, жодним чином не впливає на частоту кесаревих розтинів. Лише у разі чітких медичних показань до такої процедури пропонуємо парі опцію «Щасливий Цезар». За останні 9 років частота кесаревих розтинів у нашій лікарні знизилася з 31 до 21%, чим ми дуже пишаємося».
* * *
Після виступу J. Nizard відповів на численні запитання слухачів.
― Як проходить процес відновлення після неускладненого кесаревого розтину? На яку добу ви виписуєте пацієнтку?
— Жінка протягом 1,5–2 год відновлюється у післяопераційній палаті. Після того, як ми відключаємо катетери, вона може вставати, ходити, їсти. Після кесаревого розтину виписуємо додому на 4–5-й день (у разі фізіологічних пологів — на 3-й), проте прагнемо скоротити цей період.
― Карбетоцин чи окситоцин: який засіб застосовуєте для профілактики післяпологових кровотеч?
— Карбетоцин застосовуємо переважно для реабілітації після кесаревого розтину, щоб поставити крапельницю через 2 год. Із профілактикою післяопераційних кровотеч здатен впоратися й окситоцин.
― Розкажіть про тактику призначення антибіотиків.
— Вона постійно змінюється, коригується. Тривають дебати з педіатрами щодо цього. Системні антибіотики застосовуємо після перетискання пуповини (у тому числі й при планових кесаревих розтинах низького ризику) — наприклад цефазолін 2 г одноразово.
― На що орієнтуєтеся, вибираючи метод знеболення?
— Покладаємося на анестезіологів. Хоча ми не завжди з ними згодні. Коли прогнозуємо, що втручання мине легко й швидко, вони проводять спінальну анестезію; якщо підозрюємо, що знадобиться більше часу, — і спінальну, й епідуральну (наприклад, за наявності ризику виникнення кровотечі знеболення має бути адекватним).
― Що передбачає післяопераційний догляд за раною?
— У 1-й день накладаємо пов’язку. Іноді протягом тижня використовуємо спеціальні прозорі серветки. Та хочу підкреслити, що часті й тривалі маніпуляції сповільнюють загоєння рани.
― Коли призначаєте антикоагулянти?
— Якщо високий ризик, надмірна маса тіла, є ускладнення. Коли ситуація протилежна, усе в нормі, обмежуємося компресійними панчохами до, під час і після втручання.
― Які ускладнення трапляються найчастіше, є найсерйознішими?
— Найчастіше можуть виникати інфекції та кровотечі. Найнебезпечнішим варіантом є проведення стандартного кесаревого розтину у вагітних із індексом маси тіла >50. Незалежно від хірургічної техніки, яку використовуємо, частота серйозних ускладнень сягає 30%.
Оскільки Hôpital Pitié Salpêtrière визнаний референтним центром з лікування жінок із надмірною масою тіла, трапляються цікаві випадки (приміром, оперували пацієнтку з масою тіла 265 кг). Маємо спеціальні протоколи для вагітних із ожирінням та після баріатричної хірургії.
― Чи здійснюєте висікання рубців і пластику, якщо у жінки в анамнезі були кесареві розтини?
— Раніше намагалися, а зараз дещо спростили підхід: завжди розпочинаємо з модифікованої техніки за Старком, ніби у жінки немає рубців. Знаєте, доволі часто втручання минають значно легше, ніж очікуємо. Бувало, що у жінок із 5–6 рубцями проводили операцію за 20 хв. Трапляється і навпаки: до жінки з 1 рубцем доводиться викликати урологів та інших спеціалістів.
― Чи існують медичні показання до стерилізації?
— Законодавство Франції чітко і суворо забороняє лікарю проводити медичну стерилізацію без дозволу пацієнтки. Окрім того: з моменту отримання її згоди до виконання втручання має пройти щонайменше 4 міс. Відповідно, якщо ви плануєте медичну стерилізацію, мусите отримати згоду жінки на це ще в I триместр вагітності.
* * *
Чи може Україна приєднатися до ЕМА? Скільки потрібно навчатися, щоб отримати диплом акушерки? Пологи: де закінчується сфера впливу акушерки і починається сфера впливу лікаря? Коли акушеру кликати лікаря? Читайте у наступній публікації.
Підписуйтеся на нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Ольга Радучич,
фото надані організаторами
