Як ми вже неодноразово повідомляли, за 2018 р. у питаннях фінансування закладів первинної медичної допомоги (ПМД) за новою моделлю дуже багато змінилося. Можна сказати, що для закладів, які перетворилися в комунальні некомерційні підприємства (КНП) і підписали договір з Національною службою здоров’я України (НСЗУ), майже всі аспекти фінансування є новими.
Дохідна частина
Відповідно до Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» оплата медичних послуг закладів з надання ПМД населенню здійснюється за принципом плати за одного пацієнта з використанням капітаційної ставки за договорами про медичне обслуговування населення. Таким чином, основним джерелом доходу надавача ПМД будуть виплати за договором із НСЗУ. Обсяги цих виплат залежатимуть від кількості та вікової структури пацієнтів, які подали декларацію про вибір лікаря, що працює в цьому закладі. Так, на первинній ланці реалізується принцип «гроші йдуть за пацієнтом».
Фінансування поза межами НСЗУ
Також для обчислення загальної суми доходів надавача ПМД необхідно врахувати доходи з інших джерел, відмінних від НСЗУ (перелік є індивідуальним для кожного конкретного надавача), наприклад:
- надходження на покриття вартості комунальних послуг та енергоносіїв (за законодавством ці витрати покриває власник з місцевого бюджету);
- надходження від місцевого бюджету (крім надходжень на покриття вартості комунальних послуг та енергоносіїв);
- надходження в рамках субвенції на розвиток охорони здоров’я в сільській місцевості;
- надходження від надання послуг ПМД іноземцям;
- надходження від надання послуг ПМД, що не входять до програми медичних гарантій;
- надходження від здачі приміщень/земельних ділянок в оренду;
- благодійна допомога;
- інші надходження (не заборонені законом — прим. ред.).
Роль місцевої влади
Місцева влада має усвідомлювати, що перехід на оплату від НСЗУ не є приводом згортати власні програми з підтримки охорони здоров’я. Завдання головних лікарів або директорів закладів ПМД — доносити цю інформацію до відповідальних осіб.
За комунальні послуги та енергоносії медичного закладу, зокрема в статусі КНП, має платити місцева влада. Такими є вимоги Бюджетного кодексу України, зокрема ст. 89, відповідно до якої до виплат, що здійснюються з бюджетів міст республіканського Автономної Республіки Крим та обласного значення, районних бюджетів, бюджетів об’єднаних територіальних громад, належать видатки на оплату комунальних послуг та енергоносіїв комунальними закладами охорони здоров’я, що надають ПМД, місцеві програми розвитку та підтримки комунальних закладів охорони здоров’я, що надають ПМД, та місцеві програми надання населенню медичних послуг з ПМД населенню.
Отже, ця норма стосується і КНП, бо в ній «заклад охорони здоров’я» є загальним поняттям, яке охоплює в тому числі КНП.
У ч. 13 ст. 16 Основ законодавства про охорону здоров’я зазначено, що за організаційно-правовою формою заклади охорони здоров’я комунальної власності можуть утворюватися та функціонувати як комунальні некомерційні підприємства або комунальні установи. Отже, незалежно від організаційно-правової форми закладу охорони здоров’я оплата комунальних послуг та енергоносіїв усе одно покладається на місцевий бюджет.
Витрати закладу охорони здоров’я
Під час провадження діяльності, пов’язаної з наданням ПМД, кожен надавач ПМД несе витрати, серед яких оплата праці персоналу, оплата комунальних послуг, витрати на утримання службового транспорту, поточний ремонт приміщень, утримання прилеглої території тощо. Ці витрати мають покриватися за рахунок доходів, якими в більшості випадків є кошти, отримані від НСЗУ за договором про медичне обслуговування населення. Забезпечення балансу між доходами та витратами є ключовим для досягнення фінансової стійкості.
Оплата праці
Однією з найважливіших статей видатків є оплата праці. Для того щоб пацієнти відчули зміни в наданні медичних послуг, а відтак своїми деклараціями про вибір лікаря збільшили дохід закладу, керівник закладу мусить мотивувати лікарів якомога якісніше виконувати свою роботу.
Найпершим і найбільш очевидним стимулом є заробітна плата. Оскільки автономізований заклад має більшу самостійність у вирішенні питань оплати праці, керівництво закладу спільно з колективом разом мають визначити систему розрахунку, яка задовольнить усіх з точки зору справедливості та прозорості. Ця система може бути закріплена положенням про оплату праці/преміювання в КНП або бути частиною колективного договору.
Надавачі ПМД як КНП можуть використовувати різні моделі та підходи до розрахунку заробітної плати та премії персоналові закладу. Наприклад, можна всім працівникам закладу одноразово підвищити посадовий оклад на фіксовану суму (на певний відсоток) або виплачувати додаткову премію лікарям, яка становитиме визначену частину (відсоток) від надходжень закладу за обслуговування пацієнтів із «зеленого» списку (включає вікові коефіцієнти). Розмір цієї частки визначається за результатами перемовин між керівництвом/власником закладу та трудовим колективом. Розмір премії адміністративного, допоміжного та середнього і молодшого медичного персоналу можна визначати як фіксований відсоток від премії лікаря.
Інший варіант: після одноразового підвищення всім працівникам закладу посадового окладу на фіксовану суму або певний відсоток можна формувати фонд преміювання закладу, який може становити певну частину (відсоток) від загальних надходжень від НСЗУ або від суми перевищення надходжень від НСЗУ над обсягом медичної субвенції в минулому. Якщо в закладі утворено команди з надання ПМД, то фонд преміювання може розподілятись між командами залежно від коефіцієнта трудової участі.
На розмір премії/стимулюючих доплат можуть впливати такі фактори:
- робота понаднормово (понад графік роботи закладу);
- якість наданих послуг (задоволеність пацієнтів);
- якість лікування.
Можливі також інші варіанти розрахунку заробітної плати або комбінація з наведених вище — рішення повинно прийматися закладом самостійно. Головне — медичні працівники мають пам’ятати, що відтепер рівень їх доходу визначається не «згори», а безпосередньо в їх медичному закладі, і є пов’язаним з кількістю пацієнтів, яких вони ведуть. Вирішувати це питання можна і необхідно на місці з головним лікарем або директором закладу, і роль трудового колективу у прийнятті цього важливого рішення повинна стати визначальною.
Актуальним також є питання оптимізації складу працівників надавача ПМД. Неприпустимою є ситуація, коли на 6 тис. населення в закладі є лише 2, а то й 1 лікар. У цьому разі керівництво закладу разом з місцевою владою має докласти зусиль до залучення відповідних фахівців.
Так само надлишок у штаті будь-якої групи персоналу, не виправданий потребами практики, призводить до браку коштів на гідну заробітну плату та розвиток закладу.
Придбання обладнання
Серед капітальних видатків слід відзначити придбання обладнання. У Порядку надання ПМД зазначено, що заклад ПМД забезпечує наявність обладнання, устаткування та засобів, необхідних для надання ПМД, що визначені відповідним табелем матеріально-технічного оснащення. Примірний табель матеріально-технічного оснащення затверджено наказом МОЗ України від 26.01.2018 р. № 148.
До складання плану закупівель слід підходити індивідуально
Наприклад, МОЗ рекомендує серйозно обміркувати, чи є реальна необхідність у придбанні біохімічних аналізаторів крові й сечі в кожну амбулаторію. Слід врахувати видатки на витратні матеріали, кількість та спектр видів необхідних аналізів, утримання персоналу тощо. Зазвичай якісна організація логістики до центральної лабораторії може бути кращим і дешевшим рішенням. Крім того, як свідчить світовий досвід, центральні лабораторії забезпечують вищу якість досліджень та істотно меншу вірогідність помилок.
Також можна гнучко підійти до забезпечення лікаря автомобілем: можна придбати вживане авто, купити кілька автомобілів спільно з іншим надавачем ПМД або придбати авто в кредит — так ціна за одиницю буде нижчою.
Електронний інструмент з оцінки відповідності надавача ПМД табелю матеріально-технічного оснащення надавачів ПМД допоможе визначити потреби і виділити серед них першочергові, а також дасть можливість сформувати план відповідних закупівель. Інструментом можна скористатися за посиланням.
Заклад охорони здоров’я — це КНП, тому, на відміну від бюджетної установи, він не складає кошторису. Натомість КНП має узгодити з власником фінансовий план — основний плановий документ, який відображає всі доходи та видатки закладу, визначає обсяг та спрямування коштів для виконання функцій упродовж року відповідно до установчих документів. Порядок складання, затвердження та контролю за виконанням, а також форму фінансового плану затверджує місцева влада. Форма та порядок фінансового плану відрізняються у регіонах, і в деяких випадках відповідають вимогам, визначеним наказом Міністерства економічного розвитку і торгівлі України від 02.03.2015 р. № 205. Фінансовий план підлягає затвердженню до 1 вересня року, що передує плановому року. План складається на календарний рік із поквартальним розподілом.
У разі якщо КНП отримує бюджетні кошти (тобто інші кошти, а не надходження від НСЗУ за договором), потрібно мати затверджений план використання бюджетних коштів.
Прес-служба «Українського медичного часопису»
за матеріалами moz.gov.ua, zakon.rada.gov.ua
