Відкриваючи захід, Олег Петренко, голова Національної служби здоров’я України (НСЗУ), зазначив, що перший етап трансформації охорони здоров’я — первинної медичної допомоги — пройшов дуже оптимістично. Більшість припущень, які стосувалися запровадження нових механізмів фінансування на первинній ланці, показали свій результат. І зараз навіть ті, хто був дуже великим скептиком, визнають надзвичайні досягнення цього процесу. «Сподіваюся, що ці досягнення будуть продовжені і у 2019 р., а згодом, за 2–3 роки, будемо мати первинну ланку (сімейних лікарів, терапевтів і педіатрів), які будуть, обслуговуючи пацієнтів, закривати ⅔ їх базових медичних проблем. Це, з одного боку, буде свідченням того, що обраний шлях був правильним, а з іншого — дозволить розвантажити наступні рівні допомоги, які є більш ресурсозатратними і вимагають більше зусиль для того, щоб їх змінити так само швидко і успішно, як первинку», — підкреслив очільник НСЗУ.
Що змінилося для лікаря первинки
У 2018 р. трансформації на первинній ланці за допомогою нового механізму фінансування сприяли дуже швидким змінам у статусі лікаря первинки. Раніше це був простий диспетчер, який нікого не цікавив, і більшість людей навіть не знали, який лікар працює на дільниці. Зараз більше ніж третина громадян України, які вже обрали свого лікаря, знають його ім’я та по батькові. Це свідчить про те, що цей вибір був правильний. Також новий метод фінансування забезпечує значне зростання доходів лікарів первинки. І в тих закладах охорони здоров’я, які уклали договір з НСЗУ та ефективно господарюють, зарплати лікарів збільшилися у 2–3 рази.
Покращення сервісу у медичних закладах
Друге — це сервісні вимоги. Укладаючи договір з НСЗУ, медичні заклади беруть на себе певні зобов’язання. І вперше в Україні заклади охорони здоров’я взяли на себе сервісні зобов’язання, які ефективно виконують, — починаючи з відкритої рецепції, організації місць для візочків, можливості записатися на прийом до лікаря на конкретний час телефоном або online, забрати на місці аналізи, які входять до пакета первинної медичної допомоги, не бігаючи із талончиками по усьому населеному пункту. Ці базові сервіси зумовили те, що більшість медичних закладів почали інвестувати в ці зміни. Зараз можна побачити навіть у віддалених районах центри первинної медичної допомоги, які виглядають хай не дуже багато, але чисто і охайно. І в них працюють люди, які не сидять за віконечком, а спілкуються з відвідувачами на відкритій рецепції. Це, звісно, відбувається не всюди, але в успішних закладах це роблять дуже добре.
Однакові правила гри для усіх форм власності
Україна вперше як держава продемонструвала на ділі втілення одного з постулатів Конституції, а саме те, що усі форми власності рівні перед законом. І на публічні кошти вперше могли претендувати заклади охорони здоров’я приватної форми власності і фізичні особи — підприємці (ФОП). Уклавши договір з НСЗУ, підписуючи декларації з пацієнтами, які обрали лікаря у цих закладах, уже в липні при першій оплаті 85 закладів первинки приватної так само, як і медичні заклади комунальної чи державної форми власності, почали отримувати публічні кошти на умовах договору. При цьому обсяг безоплатної для пацієнта допомоги нічим не відрізняється. Це тектонічний зсув, адже конкуренція, яка виникає на первинці зараз, стимулюватиме ще більш позитивні зміни, а це завжди на користь споживачу послуг.
Прозорість діяльності НСЗУ
НСЗУ зі свого боку намагається зробити свою працю прозорою. Навіть перші договори протягом 5 днів були опубліковані на офіційному сайті, і кожен бажаючий може ознайомитися з будь-яким з укладених договорів. Також започаткована практика офіційного звітування. Уже є звіт за IV квартал і потім буде річний звіт. 8 жовтня 2018 р. почав працювати контакт-центр НСЗУ — гаряча лінія за номером 1677.
Гроші пішли за пацієнтом
Краще за слова говорять кошти у вигляді підвищення зарплат та покращення сервісу, починаючи з першої оплати, яка була здійснена у п’ятницю, 13 липня 2018 р., — 259 млн грн. Далі при збільшенні кількості підписаних декларацій кошти збільшувалися кожного місяця. За грудень здійснено оплату 923 млн грн., і це значні кошти, які надійшли в межах договорів до закладів первинної ланки і мають підтверджувати ті зміни, які відбуваються. Буквально декілька днів тому закінчилася третя хвиля укладення договорів з НСЗУ, тому можна абсолютно чітко стверджувати, що вже всі заклади, які існують в Україні, знають про те, що введено нові правила гри. Більшість (95–97%) наявних комунальних некомерційних підприємств, які надають первинну допомогу, а також приватних закладів і лікарів-ФОП, що мають відповідну ліцензію, отримали повідомлення від НСЗУ про намір укласти договір, який буде підписаний фактично вже на початку 2019 р.
«Ми маємо 1207 заявок. Із них тільки 7 зараз відхилено — тих претендентів, які подали заявку в останній день. Тобто ми маємо 1200 потенційних договорів. З них комунальні заклади — це 994, це майже 97% із тих, хто має ліцензію. 110 приватних закладів і 103 лікаря-ФОП.
Отже, можна в принципі стверджувати, що трансформація первинної ланки відбулася та перевершила усі очікування і за кількістю закладів, і за кількістю декларацій. Пацієнти протягом 2019 р. можуть продовжувати обирати свого лікаря первинки у тих закладах, які уклали договір з НСЗУ. Ті одиничні медичні заклади, які не отримали повідомлення від НСЗУ, доки не зроблять усі відповідні зміни, будуть фінансуватися за рахунок місцевих джерел. У 2019 р. уже не буде хвиль укладання договорів. Як тільки вони будуть відповідати вимогам, вони зможуть у будь-який момент подати заявку і з наступного місяця почати фінансуватися по-новому», — зазначив О. Петренко.
Надалі нас чекають наступні етапи. Перш за все з 1 квітня 2019 р. — адміністрування через НСЗУ урядової програми «Доступні ліки». З 1 липня розпочнеться реформування амбулаторно-поліклінічного етапу спеціалізованої медичної допомоги — програма «Безкоштовна діагностика», на яку у Державному бюджеті закладено 2 млрд грн. Перелік та орієнтовні тарифи на послуги за програмою «Безкоштовна діагностика» наведено у таблиці.
| Група пілотних послуг |
Підгрупа пілотних послуг |
№ | Види пілотних послуг |
Код медичної процедури/хірургічної операції, затверджений МОЗ |
Тариф, грн. |
|---|---|---|---|---|---|
| Лабораторні дослідження | — | 1. | Визначення креатиніну у сироватці крові | GN3 01 | 29 |
| 2. | Визначення білірубіну і його фракцій у сироватці крові | FD3 01 | 29 | ||
| 3. | Визначення активності аланінамінотрансферази у сироватці крові | ED3 02 | 29 | ||
| 4. | Визначення активності аспартатамінотрансферази у сироватці крові | ED3 01 | 29 | ||
| 5. | Визначення С-реактивного білка кількісним методом імуноферментного аналізу | ААЕ3 12 | 29 | ||
| 6. | Визначення прихованої крові в калі | СА3 34 | 63 | ||
| 7. | Визначення глікозильованого гемоглобіну в крові | CD3 05 | 33 | ||
| 8. | Визначення сечовини у сироватці крові або визначення азоту сечовини у сироватці крові | GN3 08/ GN3 09 | 33 | ||
| 9. | Визначення загального білка у сироватці крові | BD3 01 | 33 | ||
| 10. | Визначення сечової кислоти у сироватці крові | АD 01 06 | 29 | ||
| 11. | Коагулограма (МНВ, ПТЧ, ТЧ, АЧТЧ, фібриноген) | — | 120 | ||
| 12. | Визначення ліпідів у сироватці крові (тригліцериди, холестерин, ЛПВЩ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ІА) | AD4 01 07 | 102 | ||
| Інструментальні дослідження | Рентгенографія | 13. | Рентгенографія органів грудної порожнини в двох проекціях | GВ2 06 | 134 |
| 14. | Рентгенографія суглобів | NВ2 13 | 82 | ||
| 15. | Рентгенографія хребта (один відділ) | NВ2 05 | 82 | ||
| 16. | Рентгенографія трубчастих кісток | NВ2 12 | 82 | ||
| 17. | Рентгенографія приносових пазух | — | 82 | ||
| Сонографічні дослідження | 18. | Сонографічні дослідження в гастроентерології | 2FJ | 106 | |
| 19. | Сонографічне дослідження нирок | КF2 01 | 106 | ||
| 20. | Сонографічне дослідження сечового міхура | КF2 03 | 106 | ||
| 21. | Сонографічне дослідження щитоподібної залози | ВF2 02 | 84 | ||
| 22. | Ехокардіографія | FF2 06 | 117 | ||
| Додаткові дослідження | 23. | Сонографічне дослідження молочної залози | НF2 01 | 86 | |
| 24. | Сонографія артерій нижніх кінцівок з кольоровим картуванням і допплерографією | РF2 04 | 106 | ||
| 25. | Спірографія з фізичним навантаженням | GН2 08 | 57 | ||
| 26. | Мамографія (дві молочні залози) | НВ2 01 | 109 | ||
| 27. | Холтерівський моніторинг електрокардіограми | FН2 15 | 259 | ||
| 28. | Проба з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі | FН2 08 | 184 | ||
| 29. | Проба з дозованим фізичним навантаженням на «Тредміл» | FН2 09 | 183 | ||
| Ендоскопії та інтервенції | — | 30. | Гістероскопія діагностична | — | 1473 |
| 31. | Гістероскопія із взяттям біопсії та гістологічним дослідженням | — | 1975 | ||
| 32. | Гістероскопія із лікувальною маніпуляцією та гістологічним дослідженням | — | 1975 | ||
| 33. | Езофагогастродуоденоскопія діагностична | — | 449 | ||
| 34. | Езофагогастродуоденоскопія із взяттям біопсії та гістологічним дослідженням | — | 665 | ||
| 35. | Езофагогастродуоденоскопія із лікувальною маніпуляцією та гістологічним дослідженням | — | 665 | ||
| 36. | Колоноскопія діагностична | — | 613 | ||
| 37. | Колоноскопія із взяттям біопсії та гістологічним дослідженням | — | 962 | ||
| 38. | Колоноскопія із лікувальною маніпуляцією та гістологічним дослідженням | — | 962 | ||
| 39. | Ректороманоскопія діагностична | — | 195 | ||
| 40. | Ректороманоскопія із взяттям біопсії та гістологічним дослідженням | — | 453 | ||
| 41. | Ректороманоскопія із лікувальною маніпуляцією та гістологічним дослідженням | — | 453 | ||
| 42. | Цистоскопія діагностична | — | 494 | ||
| 43. | Цистоскопія із взяттям біопсії та гістологічним дослідженням | — | 761 | ||
| 44. | Цистоскопія із лікувальною маніпуляцією та гістологічним дослідженням | — | 761 | ||
| 45. | Бронхоскопія діагностична | — | 634 | ||
| 46. | Бронхоскопія із взяттям біопсії та гістологічним дослідженням | — | 964 | ||
| 47. | Бронхоскопія із лікувальною маніпуляцією та гістологічним дослідженням | — | 964 | ||
| 48. | Видалення новоутворень порожнини носа, вуха, гортані із гістологічним дослідженням | — | 358 | ||
| 49. | Видалення новоутворень м’яких тканин із гістологічним дослідженням | — | 314 | ||
| 50. | Видалення новоутворень шкіри із гістологічним дослідженням (атерома, ліпома, невус) | — | 327 | ||
| 51. | Пункційна біопсія молочних залоз під контролем УЗД | НІ2 01 01 02 | 805 | ||
| 52. | Пункційна біопсія щитоподібної залози під контролем УЗД | ВІ2 01 01 02 | 399 | ||
| 53. | Біопсія лімфатичних вузлів під контролем УЗД | FІ2 04 | 310 | ||
| 54. | Біопсія передміхурової залози під контролем УЗД | КІ2 05 | 399 |
(Наразі на громадському обговорюванні знаходиться Проект постанови Кабінету Міністрів України «Деякі питання проведення пілотного проекту з реалізації державних гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій для амбулаторно-поліклінічної вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги» — прим. ред.).
Послуги за програмою «Безкоштовна діагностика» надаватимуться у тих амбулаторних закладах, які до того часу укладуть договір з НСЗУ. З 1 липня ті пацієнти, які отримають направлення від свого лікаря первинної ланки із вказаними послугами, зможуть отримати їх безоплатно. Це дасть можливість лікарям первинки забезпечити належний рівень діагностики. Також із 1 квітня продовжуватиметься робота з підготовки до 2020 р., коли усі медичні послуги, в тому числі і стаціонарні, будуть фінансуватися в рамках програми медичних гарантій через НСЗУ у межах договорів. Тож у Полтавській області буде реалізовуватися пілотний проект із відпрацювання цих механізмів.
Результати перевершили очікування
Павло Ковтонюк, заступник міністра охорони здоров’я України, нагадав, що рік тому були прийняті закони, які дали початок медичній реформі. «Навіть оптимісти в нашій команді не очікували на той темп змін, які почали відбуватися. Дуже важливим етапом був процес реорганізації медичних закладів у комунальні некомерційні підприємства. Перехід з бюджетного права у господарське право. Як мінімум 95% закладів первинної медичної допомоги вже це зробили. Інші знаходяться у процесі і мають закінчити його на початку 2019 р. Це прекрасний сигнал, який, крім того, що дає можливість приєднатися до реформи, укласти договір з НСЗУ, надає ще масу переваг в управлінні закладом — повну свободу керівнику в тому, як господарювати, як приймати рішення, а не чекати від Міністерства чи своєї області добро на кожен крок. Це можна порівняти з переходом від колгоспу до нормального фермерського господарства — інший результат і по-іншому побудовано процес.
Друге, що нас здивувало, — це комп’ютеризація закладів первинки. Побоювання, що сімейні лікарі, особливо в селах, не будуть користуватися комп’ютерами, не справдилися. Виявилося, що комп’ютеризація — це виключно питання бажань, і це бажання з квітня у всіх з’явилося, коли виникла необхідність підписувати декларації і укладати договір з НСЗУ. Тож усі сімейні лікарі і медичні сестри змогли за короткий час освоїти комп’ютер і працювати з ним. На сьогодні у 99% закладів первинки є хоча б один комп’ютер, підключений до електронної системи охорони здоров’я. Це дає можливість працювати за новими правилами.
Також не підозрювали, що кампанія з вибору лікаря буде настільки популярною. Станом на 27 грудня 2018 р. 23,8 млн людей скористалися правом вибору лікаря. Жовтневе соціологічне опитування показало, що три чверті громадян задоволені своїм вибором. При цьому ми не міняли лікарів, а просто дали можливість зробити свідомий вибір самостійно.
Ще одна важлива зміна — це створення і початок роботи НСЗУ, колектив якої на сьогодні налічує близько 100 працівників. Це сучасна технологічно спроможна прозора інституція. За медичні послуги вже виплачено більше 3 млрд грн. Це результат величезної роботи, яку робить команда НСЗУ.
Не менший показник успіху і довіри до змін — це участь у реформі приватного сектору. Влітку перші 12 приватних закладів уклали договори з НСЗУ, а тепер, після процесу подання заявок на 2019 р., кожен 5-й заклад, який буде надавати первинну медичну допомогу в Україні (за програмою медичних гарантій — прим. ред.), — це приватний медичний заклад. Із них 110 — це клініки і 103 — приватні практики. Лікарі об’єдналися, заснували своє приватне підприємство і почали працювати самостійно.
І ще одне досягнення — це створення умов для того, щоб доходи лікарів реально зросли в рази. Рекорд у Вінницький області: лікар первинки отримав на руки 27 тис. грн., і саме нова модель фінансування дала змогу це робити — з’явилася можливість заробляти.
Що буде зроблено наступного року
1-ша ціль — розгорнути реформу первинної медичної допомоги на всю країну і фактично завершити етап її переходу на нову модель фінансування.
2-га ціль — зміни на рівні спеціалізованої амбулаторної допомоги (див. таблицю).
3-тя ціль — підготуватися до 2020 р., коли буде запущена програма медичних гарантій для всіх видів допомоги включно зі стаціонарною.
Усе це буде відбуватися в атмосфері максимальної електроніфікації всього того, що ми робимо. Ми запустимо низку електронних інструментів. Це будуть електронні медичні записи. Сімейні лікарі і спеціалісти, які будуть працювати з НСЗУ, заведуть на кожного пацієнта медичну картку в електронному вигляді і будуть записувати все те, що вони роблять, саме туди. Друге — рецепти за програмою «Доступні ліки» теж стануть електронними. Третє — направлення на послуги в рамках договорів із НСЗУ також будуть електронними. І, мабуть, найбільш довгоочікуване для усіх нас — лікарняні також стануть електронними. Цей процес буде поступовим, і не варто очікувати дива, що папір зовсім зникне у роботі лікаря, адже система настільки велика і складна, що це неможливо зробити одним кроком. Але відчутні зміни будуть.
Так само дуже важливо для місцевої влади, для власників закладів і самих закладів нарощувати темпи своєї комп’ютеризації. Комп’ютер стає таким самим медичним обладнанням, як УЗД-апарат або електрокардіограф.
Мабуть, найважливішим наступного року буде запуск нової моделі фінансування на рівні спеціалізованої допомоги — програми «Безкоштовна діагностика». Діагностичні послуги будуть оплачуватися за новою моделлю — «гроші йдуть за пацієнтом». Це означає, що пацієнт має право отримати їх безкоштовно, а оплата у медичний заклад надійде від НСЗУ за ринковими, хорошими, справедливими, конкурентними тарифами. І людині вже не будуть мати право говорити купити голочку, бахіли, перчатки, плівку на рентген і так далі. Усе це буде входити у тариф за цю послугу і ніхто не зможе сказати, що цих грошей бракує.
Щоб почати зазначену програму, кожен медичний заклад має автономізуватися — стати комунальним некомерційним підприємством, комп’ютеризувати кабінети свої лікарів, долучитися до електронної системи охорони здоров’я і укласти договір з НСЗУ у визначені нею строки.
Програму медичних гарантій затверджуватиме Верховна Рада
Нарешті, у 2019 р. ми презентуємо перший в нашій історії гарантований пакет медичних послуг, який запрацює у 2020 р. і прийде на заміну псевдобезкоштовній медицині. Буде чітко названо перелік послуг за шістьма видами — первинна, спеціалізована амбулаторна, спеціалізована стаціонарна, паліативна, реабілітація та екстрена допомога. На них будуть контракти НСЗУ з медичним закладом, і пацієнти будуть знати, які послуги вони можуть отримувати безоплатно. Верховна Рада України вперше затвердить не просто рядок на медицину, а конкретний перелік послуг і кошти, які необхідні на їх оплату. Цей процес буде непростий, адже на це будуть потрібні додаткові кошти, до того ж відбуватимуться складні політичні процеси, але МОЗ України буде робити це максимально публічно, відкрито.
Щодо платних послуг на первинній ланці
Також П. Ковтонюк підкреслив, що чутки про платні послуги на первинці не мають під собою жодних підстав. «Порядок надання первинної допомоги не міняється. При цьому тим, хто свого лікаря не обрав, дуже раджу це зробити, адже з часом будуть з’являтися додаткові послуги, які неможливо буде отримати безоплатно без направлення сімейного лікаря. Це рецепти на програму «Доступні ліки» та послуги за програмою «Безкоштовна діагностика», — додав заступник міністра.
Електронне здоров’я — двокомпонентна модель, визнана у світі
Денис Мацуй, генеральний директор Державного підприємства (ДП) «Електронне здоров’я», зазначив, що темп проведення реформ є безпрецедентним, і результати з’явилися дуже швидко. Він повідомив, що інструменти, які використовує ДП «Електронне здоров’я», визнані міжнародними партнерами як інноваційні. Наразі в Україні запропонована і вже показала свою ефективність двокомпонентна модель eHealth. Вона полягає у тому, що держава разом з бізнесом розробляє електронну систему охорони здоров’я . Ця модель дуже ефективна, але складна, тому що треба домовлятися, знаходити для бізнесу можливість заробляти гроші, створювати відкритий та прозорий ринок. Проте держава і бізнес докладають вдвічі більше зусиль, тому вдвічі швидше можна рухатися. Держава несе відповідальність лише за центральний функціонал. ДП «Електронне здоров’я» відповідає саме за ІТ-складову реформи.
Д. Мацуй повідомив, що протягом 2018 р. треба було створити ефективне підприємство, яке зможе забезпечувати гнучке та швидке створення ІТ-продукту. По-друге, треба було встановити процеси відносин з міжнародними партнерами, які нас підтримують, допомагають ресурсами, створюють можливість для швидкого руху. По-третє, важливий пріоритет — це залучення найкращих світових технологій. «Тобто ми не винаходимо велосипед. Ми вивчаємо досвід та залучаємо кращі технології. І, звичайно, це процес взаємодії з МОЗ України та НСЗУ, які є носіями політики і логіки змін.
На сьогодні 1729 медичних закладів, 23 812 116 пацієнтів, 24 356 лікарів зареєстровано у системі «Електронне здоров’я», триває активна розробка функціоналу. Понад 900 000 дол. США залучено на розробку системи від міжнародних партнерів.
Також налагодили співпрацю з бізнесом, 15 медичних інформаційних систем підключено до центрального компонента, розробили дорожню карту, сформували команду професіоналів, стали учасниками GDHP (Global Digital Health Partnership), отримали міжнародне визнання від OPSI (Observatory of Public Sector Innovation) і готові до нових результатів та викликів у 2019 р.
У наступному році, крім продовження роботи, є три основні завдання.
Треба вибудувати якісні стабільні системні процеси взаємодії з нашими стейкхолдерами, розробити систему монетизації державного підприємства, розуміти, як ми будемо профінансовані в наступні роки. Потрібно забезпечити стабільність системи eHеаlth в цілому, тобто механізм взаємодії або функції та обов’язки рівних учасників цієї системи», — додав Д. Мацуй.
У контексті захисту персональних даних зазначено, що електронна система охорони здоров’я складається з декількох ланок. Є медичні інформаційні системи, які встановлені в медичних закладах, також є центральна складова електронної системи охорони здоров’я. Центральна складова має відповідний експертний висновок на канал передачі даних, а від медичних інформаційних систем при підключенні за регламентом вимагається певний рівень безпеки і захищеності даних. Більш того, проводяться тести на проникливість системи, і ці тести не показують можливості втручання у цю систему.
Підписуйтеся на нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Олександр Устінов,
фото Сергія Бека
