Профилактика инсульта: физические упражнения | Український Медичний Часопис

Продолжая тему профилактики инсульта (две недавних публикации касались диеты) и витаминопрофилактики, данный материал будет посвящен одному из наиболее доступных и необходимых методов — физическим упражнениям. Подходящий обзор текущих представлений о роли физических нагрузок для профилактики инсульта опубликован в июньском номере журнала «BMJ. Stroke and Vascular Neurology», который практически полностью посвящен проблеме инсульта. Данная работа выполнена канадскими учеными.

Обоснование эффективности

Следует отметить, что существует множество биологических причин, объясняющих пользу физических упражнений для профилактики инсульта. Доказано, что регулярно выполняемые упражнения оказывают благотворное влияние на ряд факторов риска развития инсульта, а именно артериальную гипертензию, дислипидемию, сахарный диабет, гиподинамию, ожирение, чрезмерное употребление алкоголя и курение. Кроме того, физические нагрузки повышают уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, улучшают реологию крови и функцию эндотелия коронарных артерий.

Первичная профилактика инсульта

По данным исследований, участники, ведущие высокоактивный образ жизни, имеют гораздо меньший риск инсульта или смерти, чем участники с низким уровнем активности. Также доказано, что риск инсульта может быть снижен при регулярной физической активности у людей всех возрастов и обоих полов. В 10-летнем когортном исследовании с вовлечением более чем 16 тыс. здоровых мужчин выявлено обратную связь между более высоким исходным уровнем кардиореспираторной выносливости и смертностью от инсульта. В группах с высоким уровнем физической выносливости риск смерти и инсульта был на 68% ниже, чем у пациентов с низким показателем. Более того, обратная связь между аэробной способностью и смертностью от инсульта оставалась после корректировки на курение, употребление алкоголя, индекс массы тела, артериальную гипертензию, сахарный диабет и семейную историю ишемической болезни сердца.

Регулярные упражнения смягчают переход между физическими нагрузками средней и сильной интенсивности, а также началом острого инсульта. То есть риск внезапного инсульта при резком переходе от умеренных до энергичных упражнений значительно ниже у субъектов, которые ранее поддерживали физическую активность, по сравнению с теми, кто не имел регулярных физических нагрузок (относительный риск (ОР) 2: 6,8). Отмеченные преимущества физических упражнений согласуются с растущим количеством доказательств того, что вмешательства (такие как тренировка) способствуют благоприятным изменениям функции сосудистой стенки и поэтому являются важным компонентом лечения пациентов, перенесших инсульт.

Вторичная профилактика после инсульта

В текущее время эффективность специализированных физических упражнений (в снижении смертности, заболеваемости и количестве рецидивов инсульта), применяемых после кратковременной ишемической атаки или малого инсульта без потери трудоспособности, научно не обоснована. Однако существуют данные, свидетельствующие о пользе такой стратегии, исходя из улучшения физической формы и снижения риска развития инсульта. К примеру, одна из 6-месячных программ кардиологической реабилитации (с предварительной оценкой уровня пригодности к физическим нагрузкам), предполагающая 4 тренировки умеренной интенсивности в неделю (2 из которых контролируемые), была безопасной и эффективной в 80 отдельных наблюдениях. Среди значимых и благоприятных изменений по результатам программы: расширение средней аэробной емкости (+31%; р<0,001), улучшение общего соотношения холестерина/липопротеинов высокой плотности (−11,6%; р<0,001), уменьшение окружности талии (−2,4 см; р<0,001), снижение индекса массы тела (−0,5 кг/м²; р=0,003) и массы тела (−1,4 кг; р=0,001). Артериальное давление снизилось незначительно (−3,2 и −2,3 мм рт. ст. для систолического и диастолического артериального давления соответственно). По сравнению с группой контроля еще 11 участников завершили программу кардиологической реабилитации с низким риском смертности по шкале Treadmill Duke (р<0,001). Три неблагоприятных события, отмеченных в ходе выполнения программы, не были связаны с выполнением упражнений.

В ходе систематического обзора и метаанализа рандомизированных контролируемых исследований (в общей сложности 930 участников) оценена эффективность физических упражнений в любой период после кратковременной ишемической атаки или инсульта. Отмечено значительное улучшение показателей артериального давления, уровня глюкозы и инсулина натощак, а также содержания холестерина липопротеинов высокой плотности.

Самоэффективность в профилактике инсульта

Отдельной проблемой для перенесших инсульт пациентов является гиподинамия и низкий уровень пригодности к физическим нагрузкам. Ключевым фактором для интегрированного вмешательства является самоэффективность, являющаяся наиболее распространенным и надежным предиктором выполнения необходимого объема физических упражнений. Следовательно, факторы, усиливающие или ослабляющие самоэффективность, коррелируют с усилением или ослаблением физической активности. В текущее время подходы, базирующиеся на саморегуляции и самоконтроле, стали основными в постинсультном лечении, однако для пациентов старшего возраста могут потребоваться значительно большие усилия для достижения целевого уровня физической активности. По совокупности проведенных исследований авторами выделены ключевые приемы изменения поведенческих установок, которые приведены ниже:

одобрение, признание ценности и важности физических упражнений со стороны лечащего врача;
улучшение взаимопонимания и коммуникации с пациентом;
обоснование роли физической активности и упражнений;
мотивирующие беседы;
совместная постановка целей с учетом предпочтений пациента;
выявление и устранение ограничивающих факторов (материально-технических);
разработка и внедрение плана социальной поддержки;
разработка индивидуальных комплексов упражнений;
индивидуализированное консультирование, включающее демонстрацию или моделирование отдельных упражнений;
ведение дневника физической активности;
обзор и обсуждение результатов физической активности;
поощрение или повышение нагрузки;
использование соответствующих мобильных приложений.

Физические упражнения и постинсультная депрессия

Депрессия затрагивает приблизительно одну треть пациентов, перенесших инсульт. Помимо характерных для этого состояния нарушений в эмоциональной сфере, снижения когнитивных способностей, внимания, памяти и мотивации, депрессия связана с пониженной самоэффективностью и физической активностью. Поскольку лечение при хронических заболеваниях во многом зависит от самоорганизации пациентов и поведенческой саморегуляции, депрессия наряду с постинсультными проблемами могут создавать существенные препятствия для эффективного повышения двигательной активности. В этой связи скрининг депрессии, фармакологические или кратковременные психосоциальные вмешательства могут быть эффективными методами ведения пациентов в постинсультный период. В целом программы, направленные на поощрение физических упражнений для вторичной профилактики при инсульте, должны использовать эффективные методы скрининга, выявляя пациентов с риском обмороков, синдромом хронической усталости, связанной с обструктивным апноэ во сне, болевым синдромом и депрессией, — довольно частыми спутниками инсульта.

Оценка пригодности к физическим нагрузкам

Абсолютными противопоказаниями к проведению тестирования или обучения физическим упражнениям являются:

острый инфаркт миокарда (в течение 2 дней) или нестабильная стенокардия;
неконтролируемые сердечные аритмии с соответствующей симптоматикой или гемодинамическими нарушениями;
симптомы тяжелого аортального стеноза;
неконтролируемые симптомы сердечной недостаточности;
острая легочная эмболия или легочный инфаркт;
острый миокардит или перикардит;
острая расслаивающая аневризма аорты.

Вероятность смерти во время физических упражнений очень невысока, но имеющиеся случаи связаны с ишемической болезнью сердца. Поскольку около 75% пациентов, перенесших инсульт, имеют ишемическую болезнь сердца, перед началом упражнений следует провести нагрузочный тест под электрокардиографическим контролем в соответствии с текущими рекомендациями (Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association). Краткий протокол тестирования пациентов, перенесших инсульт, должен содержать данные о функциональных возможностях и сердечно-сосудистой реакции на физические нагрузки. Оценочный тест предполагает проведение 12-канального электрокардиографического исследования в состоянии покоя, затем в каждую минуту выполнения физических упражнений, пиковых нагрузок и с минутным интервалом в течение 6 мин во время восстановления после нагрузки. Симптомы боли в области груди, усталости ног и одышки следует оценивать количественно (к примеру по шкале Борга). Критерием прекращения нагрузочного теста является невозможность дальнейшего выполнения упражнений по причине усталости, одышки, боли в груди или наличие следующих клинических признаков:

сегмент ST ниже изолинии или снижается >2 мм;
стойкое снижение систолического артериального давления ≥10 мм рт. ст.;
артериальная гипертензия (уровень систолического и диастолического артериального давления >250 и >115 мм рт. ст. соответственно);
реакция повышением артериального давления или развитие значительных аритмий.

Нагрузочные тесты обычно безопасны даже для пациентов в очень плохой физической форме. Частота развития угрожающих жизни состояний при этом составляет <1 на каждую 1–10 тыс. проб. Однако согласно текущим рекомендациям обычные кардиострессорные стратегии для пациентов после инсульта или транзиторной ишемической атаки могут быть развернуты не ранее 3-недельного срока с момента сосудистого события. До этого срока следует назначить физические упражнения легкой интенсивности, компенсировав общий объем нагрузки частотой и продолжительностью занятий.

Fletcher G.F., Ades P.A., Kligfield P. et al. (2013) Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 128: 873–934.
Prior P.L., Suskin N. (2018) Exercise for stroke prevention. Stroke and Vascular Neurology, 3. doi: 10.1136/svn-2018-000155.

Александр Гузий