Характеристика проблемы
Рак предстательной железы — один из самых распространенных видов рака, поражающий мужчин, является второй ведущей причиной смерти от рака среди мужчин США. Около 13% населения Соединенных Штатов Америки имеют риск в течение жизни заболеть раком предстательной железы, при этом риск смерти от него составляет 2,5%, а средний возраст пациентов, умерших от рака предстательной железы — 80 лет. При этом значительная часть мужчин, имеющих рак предстательной железы, о существовании болезни не догадываются и узнают об этом только на основании проведенного скринингового теста определения простатспецифического антигена (ПСА). Установлено также, что частота новообразований предстательной железы среди лиц с отягощенным семейным анамнезом и афроамериканских мужчин отмечается намного чаще. До недавнего времени для раннего выявления рака предстательной железы применяли ПСА-тест, рекомендованный Целевой группой по профилактическим услугам США (USPSTF) и применяемый с 2012 г. Тем не менее хорошо себя зарекомендовавший тест для раннего выявления рака предстательной железы дает много ложноположительных результатов, что требует значительных усилий по уточнению диагноза. Более того, ряд заболеваний предстательной железы (острый и хронический простатит, доброкачественная гиперплазия) часто сопровождаются повышением уровня ПСА, приводя к ложноположительному заключению о раке предстательной железы. Сохраняющийся высокий удельный вес ложноположительных результатов при скрининге, требующий значительных усилий по уточнению диагноза, склонность к гипердиагностике и необоснованному хирургическому лечению создают не меньше проблем, чем предполагаемая болезнь. Такая картина потребовала пересмотра существующей ценности ПСА — скрининг-теста с позиций польза/вред. Систематический анализ проведен на основании данных, полученных из PubMed, EMBASE, Web of Science и Кокрановских реестров. Работа выполнена Джошуа Фентоном (Joshua J. Fenton) и соавторами для USPSTF, результаты опубликованы в журнале «JAMA» («Журнал Американской медицинской ассоциации)» в 2018 г.
Направление исследования
Как сообщается в статье, проведен анализ общей смертности и ее частоты от рака предстательной железы, частоты ложноположительных результатов скрининга, осложнений при биопсии и величины гипердиагностики, а также частоты осложнений после радикальной простатэктомии. В анализ были включены 63 исследования, результаты которых представлены в 104 публикациях, включающих 1 904 950 пациентов, рандомизированных на ПСА-скрининг.
Полученные результаты
При этом не выявлено снижения риска смертности от рака предстательной железы после скрининга ПСА (относительный риск (ОР) =0,79; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,69–0,91), а снижение смертности составило 1,1 случая на 10 тыс. человеко-лет (95% ДИ 0,5–1,8).
Значимость ПСА-теста при скрининге на рак предстательной железы для мужчин в возрасте 55–69 лет без указания на семейную предрасположенность или иные данные имеет умеренной силы доказательства и требует взвешенного подхода при его назначении. В то же время у мужчин в возрасте ≥70 лет проведение теста не целесообразно из-за низкой чувствительности и специфичности. Частота ложноположительных заключений при проведении скрининг-тестов, по данным одного из европейских исследований, включавшем 61 604 мужчины, составила 17,8%, а осложнения, требующие госпитализации после проведенной биопсии в связи с некорректным ПСА, наблюдались у 0,5–1,6% мужчин. Величина гипердиагностики также была значительной и колебалась от 20,7 до 50,4% среди пациентов, которым диагноз «рак» был снят. При этом, как пишут авторы исследования, ни радикальная простатэктомия, ни лучевая терапия не приводили к сколь-нибудь заметному снижению смертности по сравнению с активным наблюдением: ОР=0,63; 95% ДИ 0,21–1,93 и ОР 0,51; 95% ДИ 0,15–1,69 соответственно. Хотя в каждой из групп был отмечен значительно меньший риск развития метастатического процесса (ОР=0,70; 95% ДИ 0,60–0,82) — не более одного случая за 12 лет.
По сравнению с консервативным лечением радикальная простатэктомия была связана с повышенным риском недержания мочи (объединенный ОР 2,27 [95% ДИ 1,82–2,84], три исследования, n=1796) и развитием эректильной дисфункции (ОР 1,82; 95% ДИ 1,62–2,04). В то время как при лучевой терапии отмечали только развитие эректильной дисфункции (ОР 1,31; 95% ДИ 1,20–1,42).
В заключение авторы подчеркивают
1. ПСА-скрининг-тест может влиять на снижение риска смертности от рака предстательной железы, но при этом связан с высокой частотой ложноположительных результатов.
2. Высокая степень гипердиагностики и надобность проведения биопсии для уточнения диагноза сопряжены с риском развития серьезных осложнений.
3. Активная хирургическая тактика и радиотерапия при лечении рака предстательной железы, выявленного ПСА-скринингом, не имеют статистически доказанного превосходства по влиянию на долгосрочную выживаемость по сравнению с консервативной тактикой, но связаны с высокой частотой сексуальных и мочевых расстройств.
- Fenton J.J., Weyrich M.S., Durbin S. et al. (2018) Screening for Prostate Cancer. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 319(18): 1901–1913 (DOI: 10, 1001/jama.2018.3710).
Александр Осадчий
