Класифікація ІСРС-2: як нею користуватися? Матеріали тренінгу

Визначення

Міжнародна класифікація первинної медичної допомоги (International Classification for Primary Care — ІСРС) розроблена Всесвітньою організацією сімейних лікарів WONCA для ефективного ведення пацієнтів на первинній ланці.

1. Історія створення класифікації ICPC-2

ICPC була вперше опублікована в 1987 р. Зараз це видання 2-го перегляду — ICPC-2.

2. Загальна інформація про класифікацію ICPC-2

ICPC-2 — класифікація аспектів сімейної медицини (загальної практики — сімейної медицини — ЗПСМ), таких як причини звернення та проблеми зі здоров’ям. Ця класифікація відповідає визначенню сімейної медицини.

Переглянути класифікацію.

Переглянути таблицю співставлення кодів ICPC-2-E і Міжнародної статистичної класифікації хвороб і споріднених проблем охорони здоров’я 10-го перегляду (далі — МКХ-10).

3. Структура ICPC-2

ICPC-2 має таку структуру: 17 розділів-літер (A-Z) згідно з локалізацією процесів і 7 цифрових компонентів (рис. 1).

ICPC-2 дозволяє класифікувати основні елементи ЗПСМ, але вона має деякі обмеження.

Рубрики в компонентах 2–6, що охоплюють процес надання медичної допомоги, є дуже широкими та неконкретними.

Залишкові рубрики, або «всяка всячина», знаходяться в кінці компонентів; їх опис включає слово «інше». Це -29 (для 1^о компонента), -49 (2^о), -59 (3^о), -69 (6^о), -99 (7^о). Це визначення, які не мають окремої рубрики, які нечітко сформульовані, або незвичайне чи незвичне.

Практичне використання даних ІСРС-2

Класифікація ICPC-2 використовується як для організації і зберігання медичних даних пацієнтів, так і для потреб статистики. Для медичних карток потрібно якомога більше конкретних деталей, тоді як для статистики необхідні згруповані дані залежно від їх частоти або їх значення для формування політики (охорони здоров’я – прим. ред).

Зрозуміло, що жодна класифікація не може повністю задовольнити потреби всіх користувачів. Коли коди ІСРС не конкретні, варто використовувати МКХ-10.

Визначення

ЗПСМ — точка першого контакту з системою охорони здоровʼя, орієнтована на пацієнта, сім’ю, громаду. Завдяки холістичному підходу, знанню поширеності захворювань у прикріпленого населення та унікальному процесу консультування ЗПСМ може забезпечувати одночасне вирішення як гострих, так і хронічних проблем у пацієнтів, а також ведення захворювань на ранніх і недиференційованих стадіях, сприяти здоров’ю та благополуччю населення належними та доведеними заходами. Працівники ЗПСМ будують довготривалі й безперервні стосунки зі своїми пацієнтами, залучаючи їх до прийняття рішень стосовно свого здоров’я і стимулюючи розширення їх власних можливостей, забезпечуючи, у разі необхідності, захист їх інтересів. Виступаючи провідником пацієнта в системі охорони здоров’я і координуючи надання медичної допомоги на інших рівнях, ЗПСМ забезпечує ефективне використання громадських ресурсів і особистих коштів пацієнтів.

Епізод медичної допомоги

Одне або більше звернень пацієнта становлять епізод медичної допомоги. Епізод є проблемою зі здоров’ям від першого звернення за медичною допомогою до останнього. Кожне окреме звернення може включати оцінювання більше ніж одного епізоду (кілька проблем) (рис. 2, 3).

Клінічні результати, виявлені лікарем у вигляді симптомів і скарг, кодуються на додаток до тих, які представлені як причина звернення.

Втручання або процедури медичної допомоги реєструються, як такі, що відбуваються під час звернення, або такі, що будуть згодом зроблені.

Причина звернення — зрозуміле і узгоджене між пацієнтом і медичним працівником твердження, яке визнається пацієнтом в якості прийнятного опису причини його звернення за медичною допомогою.

Причинами звернення можуть бути симптоми або скарги (голов­ний біль або страх раку), хвороби (грип чи діабет), прохання надати профілактичні або діагностичні послуги (вимірювання артеріального тиску або електрокардіографія), запит на лікування (повторити рецепт), отримання результатів аналізів або адміністрування (довідка).

Причини звернення, проблеми зі здоров’ям/діагнози та процес медичної допомоги/втручань становлять основу епізоду медичної допомоги. Епізод складається з одного або декількох звернень, у тому числі змін в їх взаємозв’язках з плином часу («переходи»). Отже, епізод медичної допомоги стосується всієї медичної допомоги, що надається у зв’язку з проблемою зі здоров’ям або хворобою конкретного пацієнта.

Аналіз причини звернення в епізоді дозволяє визначити ймовірності проблеми зі здоров’ям на початку або під час спостереження.

Таким чином, топ-10 проблем, пов’язаних з кашлем на початку епізоду, демонструють важливі відмінності між дітьми віком 5–14 років і чоловіками віком 65–74 роки (таблиця).

Кашель у дітей (N=1267)		N	%
R74	Гостра інфекція верхніх дихальних шляхів	456	35,6
R78	Гострий бронхіт/бронхіоліт	261	20,4
R05	Кашель	159	12,4
R77	Гострий ларингіт/трахеїт	110	8,6
A77	Інші вірусні захворювання	54	4,2
R96	Астма	40	3,1
R81	Пневмонія	33	2,6
R75	Гострий/хронічний синусит	30	2,3
R80	Гостра інфекція верхніх дихальних шляхів без пневмонії	24	1,9
R71	Кашлюк	22	1,7
Усього		1189	92,8
Кашель у чоловіків віком 65–74 роки (N=646)		N	%
R78	Гострий бронхіт/бронхіоліт	256	39,1
R74	Гостра інфекція верхніх дихальних шляхів	155	23,7
R05	Кашель	65	9,9
R77	Гострий ларингіт/трахеїт	45	6,9
R75	Синусит гострий/хронічний	22	3,4
K77	Серцева недостатність	15	2,3
R96	Астма	13	2,0
R91	Хронічний бронхіт/бронхіоліт	12	1,8
R81	Пневмонія	10	1,5
R95	Емфізема/хронічне обструктивне захворювання легень	9	1,4
Усього		602	92

Зворотний процес є так само актуальним з клінічної точки зору: які причини звернення були представлені на початку спостереження проблеми в кожній групі?

4. Використання ІСРС-2 під час записів причини звернення

Лікар повинен визначити та уточнити причину звернення, як зазначено пацієнтом, без внесення будь-яких суджень про правильність і точність причини. Використовуйте три принципи:

1. Причина звернення повинна бути зрозуміла та узгоджена між пацієнтом і лікарем.

2. Вибрана рубрика ICPC-2 повинна бути якомога ближче до твердження причини, наданої пацієнтом, і містити мінімальне перетворення або зовсім ніякого.

3. Спосіб, в який пацієнт висловлює причину звернення, визначає, яку главу та який компонент використовувати.

Причиною звернення можуть бути:

• симптом/скарга (головний біль, втома, відчуття депресії, страх раку): 1-й компонент кожного розділу;
• хвороба (цукровий діабет, епідемічний паротит): 7-й компонент кожного розділу (за винятком розділу Z);
• запит на втручання (вимірювання артеріального тиску, рецепт, результати аналізів, адміністративна процедура): 2–6-й компоненти кожного розділу.

Для кодування причини звернення необхідно спочатку вибрати відповідну систему органів або розділ, призначити правильний літерний код, а потім двозначний цифровий код у відповідному компоненті. Розділ А використовується для причин звернення, які стосуються невизначених або декількох систем.

Коли ICPC-2 використовується для запису причини звернення, необхідно застосовувати чотири правила до використання глав і три правила до використання компонентів.

Правило 1

Причина звернення повинна бути закодована якомога більш конкретно.

Приклад. Біль у грудях може бути закодований як А11 (біль у грудях, якщо не вказано інше) або як K01 (біль стосується серця), або як R01 (біль у дихальних шляхах), або як L04 (симптоми/скарги щодо грудної клітки). Рішення щодо правильного вибору ґрунтується не на думці лікаря, але, скоріше, яким чином пацієнт висловлює свою причину звернення.

«Воно скрізь в моїх грудях….» — A11

«Мої груди болять, коли я кашляю» — R01

«У мене біль в грудях… Я думаю, що це моє серце» — K01

«У мене є біль в грудях після падіння вниз по сходах» — L04

Правило 2

При кодуванні використовувати висловлювання і термінологію пацієнта.

Приклад. Жовтяницю у вигляді діагностичного описового терміну можна знайти в розділі D (травна система), але пацієнт може представити цей симптом у вигляді жовтого кольору шкіри (розділ S). Якщо пацієнт висловлює проблему як «жовтяниця», то код — D13. Якщо, пацієнт стверджує: «Моя шкіра стала жовтою», правильний код буде S08, незалежно від того, що лікарю зрозуміло, що діагноз — одна з форм гепатиту.

Правило 3

Коли пацієнт не в змозі описати свою скаргу, причина звернення, надана особою, яка супроводжує пацієнта, має бути прийнята як така, що була зазначена пацієнтом (наприклад, мати привела дитину або родичі супроводжують несвідомого).

Правило 4

Усі проблеми, викладені в усній формі, необхідно закодувати як причину звернення.

«Мені потрібні таблетки для стабілізації кров’яного тиску. Крім того, мої груди дуже чутливі та болять» — K50, X18. Якщо пізніше пацієнти запитують: «Що це за шишка на моїй шкірі?», — це також кодується як причина звернення — S04.

4.1. Скарги і симптоми, компонент 1 (коди -1–29) — найбільш поширена причина звернення

Симптоми є специфічними для кожного розділу; нудота — у розділі «Травна система» (D09), чхання (R07) — у розділі «Дихальна система». У більшості розділів, за винятком психологічної та соціальної, перша рубрика пов’язана з симптоматичним болем: біль у вусі (H01) і головний біль (N01).

Є також чотири стандартні рубрики компонента 1 у кожному розділі:

• -26 Страх захворіти на рак
• -27 Страх захворювання
• -28 Обмеження функцій/непрацездатність
• -29 Інші симптоми/скарги.

Приклади:

• «Я боюся, що у мене туберкульоз» — A27
• «Я стурбована тим, що у мене рак грудей» — X26
• «Я боюся венеричних хвороб» — Y25.

Навіть якщо лікар вважає, що такий страх є необґрунтованим або нелогічним, він являє собою причину звернення.

Рубрику -28 слід використовувати, коли причина звернення висловлюється в термінах інвалідності, яка впливає на повсякденне життя та соціальні функції.

Приклади. «Я не можу підніматися по сходах через шину, яку вони поставили на мою ногу через перелом щиколотки» — L28 (компонент 1) і L76 (компонент 7).

«Не можу працювати в офісі, тому що я не можу сидіти протягом тривалого часу через геморой» — К28 (компонент 1) і K96 (компонент 7).

4.2. Діагностика, скринінг, профілактика, компонент 2 (коди -30–49):

«Я хочу зробити аналіз сечі» (-35)

«Я тут, щоб зробити аналіз крові» (-34).

Пацієнт може запросити конкретну процедуру у зв’язку з вираженою проблемою або як єдиний запит:

«Я хочу, щоб лікар обстежив моє серце» (K31),

«Я думаю, що потрібно зробити аналіз сечі» (-35),

«Я прийшов за результатами мого рентгену» (-60),

«Мені потрібне щеплення» (-44).

Лікар з’ясовує, чому необхідний аналіз сечі, щоб вибрати відповідний код розділу.

Якщо це через можливу інфекцію сечового міхура — код U35; якщо через цукровий діабет — T35.

Якщо результат рентгенологічного дослідження, про який запитує пацієнт, стосується прийому барієвої суспензії — D60.

Прохання про вакцинацію проти краснухи — A44.

4.3. Лікування та маніпуляції, компонент 3 (коди -50–59)

Цей компонент для таких процедур, які надаються на місці лікарем ЗПСМ.

Це не означає, що він буде використовуватися для документування процедур, проведених лікарями, до яких направлено пацієнта, для яких потрібен ширший перелік процедур.

«Пропишіть мені препарат» (-50). Часто доводиться уточнювати причину запиту, щоб вибрати код розділу. Якщо пацієнт хоче отримати (повторно -50) ліки через гіпертонію — код K50; від синуситу — код R50.

«Я тут, щоб зняти шину» (-54). Якщо очевидно, що, наприклад, у пацієнта був перелом лівої руки, правильний літерний код для вибору буде L.

«Мені сказали прийти для зняття швів сьогодні» (-54). Хоча, можна було б припустити, що все, що стосується зняття швів, повинно бути в розділі «Шкірна система», пацієнт може мати шви від хірургічної операції на повіках (F54) або після операції фімозу (Y54).

Увага! Імунізація закодована в компоненті 2 (-44).

4.4. Результати аналізів

Компонент 4 (коди -60–61) не належить до процедури або втручань, лише до оцінки результатів.

«Який результат рентгену мого шлунка?» (D60). Якщо пацієнт хоче додаткової інформації про проблему, розглянути можливість використання додаткового коду -45 (навчання, консультація).

Цей компонент необхідно використовувати, коли пацієнт запитує результати аналізів, проведених раніше. Той факт, що результати аналізу можуть бути негативними, не впливає на використання цього компонента.

«Мені потрібні результати мого аналізу крові». Якщо тест був на анемію — код B60, якщо на ліпіди — T60, якщо пацієнт не може вказати — A60.

«Я хочу знати, що вони виявили на рентгенівських знімках мого шлунка, які зробили минулого тижня» (D60).

«Я повинен забрати та віднести до уролога результат аналізу сечі. Також хочу знати, що він буде робити, які аналізи та лікування очікувати» (U60, U45).

4.5. Адміністрування, компонент 5 (код -62)

Цей компонент призначений для класифікації тих випадків, коли надання письмового документа або форми виправдано за існуючими правилами або наказами. Надання направлення вважається тільки адміністративною послугою, якщо це єдине, що здійснюється під час звернення, в іншому випадку це включається до компонента 6. Адміністрування включає в себе такі речі, як обстеження, які вимагає третя сторона (крім пацієнта), страхові форми, які необхідно заповнити, та обговорення з приводу передачі записів.

«Мені необхідно заповнити цю медичну страхову форму» (A62).

«Мій перелом зростається, і мені потрібна довідка, щоб повернутися до роботи» (L62).

4.6. Направлення, компонент 6 (коди -63–69)

Направлення до інших лікарів, лікарень, клінік або установ для терапевтичних або консультативних цілей повинні бути закодовані в цьому компоненті.

Увага! Направлення на рентген або лабораторні дослідження кодуйте в компоненті 2.

Якщо причину звернення необхідно передати іншому постачальнику послуг, використовуйте коди -66, -67 та -68. Якщо пацієнт стверджує, що його/її причина звернення є «Ви мені сказали прийти до Вас знов», або «направлений кимось іншим», необхідно використовувати коди -64 або -65 відповідно.

Пацієнту, який звернувся з приводу відчуття закладеного вуха через вушну сірку, яку видалено, виміряли артеріальний тиск і виявили, що він високий, а також надали рекомендацію щодо куріння. Причина звернення пацієнта, пов’язані проблеми та лікування будуть записані таким чином:

• Н13 (відчуття закладеного вуха), H81 (вушна сірка), H51 (видалення вушної сірки);
• К64 (за ініціативою медпрацівника), K85 (підвищений кров’яний тиск), К31 (перевірка артеріального тиску);
• P64 (за ініціативою медпрацівника), P17 (зловживання тютюном), P45 (порада кинути палити).

Для отримання додаткової конкретики може бути доданий четвертий знак, наприклад направлення до іншого постачальника (-66):

• -66.1 Медсестра
• -66.2 Дієтолог
• -66.3 Соціальний працівник
• -67 Фахівець
• -67.1 Терапевт
• -67.2 Кардіолог
• -67.3 Хірург

4.7. Діагноз, компонент 7 (коди -70–99):

• «Я тут через мою астму» (R96), «… мою гіпертонію» (K86), «… мій діабет» (T90).

Виберіть код, незалежно від того, чи є діагноз правильним; наприклад, коли пацієнт повідомляє: «Я прийшов через мою мігрень», використовуйте код для мігрені (N89), навіть якщо ви знаєте, що це насправді головний біль напруження.

По-перше, виберіть розділ:

• чи є це проблемою з травленням? à D;
• чи є це соціальною проблемою? à Z;
• чи є це проблемою зі шкірою? à S;

Наступний крок: виберіть компонент.

Наприклад, компонент 1, Скарги і симптоми, може відображати найвищу специфічність на даний момент. Для прикладу, у пацієнта, який вперше прийшов на прийом з головним болем, відчуттям втоми, діагноз з плином часу може бути модифікований в діагноз 7-го компонента.

Зверніть увагу на наступні важливі коди:

• A97: у разі, якщо пацієнт приходить із питанням або симптомом, що призводить до діагнозу «ніякої хвороби»;
• A98: профілактика.

Тільки тоді, коли пацієнт висловлює причину звернення як конкретний діагноз або хворобу, її необхідно закодувати в компоненті 7. Причина звернення пацієнта, який, як відомо, хворіє на цукровий діабет, але приходить скаржитися на слабкість, не треба кодувати як діабет, кодувати слід таким чином, як проблема висловлюється: слабкість, A04. Однак, якщо пацієнт заявляє, що він прийшов з приводу його діабету, діагноз «діабет» повинен бути закодований як причина звернення (T90).

Якщо пацієнт називає причину звернення у вигляді діагнозу, який, як відомо лікарю, не є правильним, кодується «неправильна» причина звернення пацієнта, а не «правильна» — лікаря; наприклад, пацієнт, який, як відомо, має носові поліпи, приходить з «полінозом».

Приклади

«Я тут через мою гіпертонію» (K86).

«Я приходжу кожен місяць через артрит мого стегна» (L89).

Правила для компонентів

Нижченаведені правила використання кожного компонента посилять опис.

Правило 1

Щоразу, замість тире (-) перед кодом, вибирайте літеру розділу. Використайте А, коли ніякий конкретний розділ не може бути обраний, або коли обираються декілька розділів.

Приклад

Біопсію буде закодовано -52, для системи травлення — як D52, для шкіри — як S52.

Ліки, які прописують, кодують -50. Коли просять ліки для лікування астми — R50.

Правило 2

Рубрики з більш ніж одним компонентом можуть використовуватися для одного й того ж звернення, якщо називають більше однієї причини звернення.

Приклад

«У мене був біль в животі з минулої ночі, і мене кілька разів вирвало» — D01, D10.

«У мене якийсь біль в животі, думаю, що в мене може бути апендицит» — D06, D88.

5. Використання ICPC-2 для запису проблем зі здоров’ям та процесу медичної допомоги (втручання)

А. Проблеми зі здоров’ям

ICPC-2 може використовуватися для запису оцінки проблем зі здоров’ям пацієнта. Це може бути зроблено з точки зору симптомів і скарг чи діагнозів (компонент 1 або 7).

Іноді немає жодної очевидної проблеми зі здоров’ям в епізоді медичної допомоги, коли це стосується імунізації, взяття мазка або надання поради. Ці епізоди можуть бути позначені за допомогою рубрик, таких як A97 (Відсутність хвороби) або A98 (Підтримання здоров’я/профілактика).

Загальні правила кодування проблеми зі здоров’ям (діагнозу):

• діагноз відображає оцінку проблеми зі здоров’ям пацієнта;
• код може бути або з 1-го компонента (скарги і симптоми), або з 7-го (діагноз); компоненти 2–6 не використовуються для кодування діагнозу;
• кодування повинно відбуватися на найвищому рівні діагностичної точності роботи лікаря;
• рубрики в компоненті 1 і 7 часто мають критерії (умови включення та виключення, критерії та «розглянути»). Розгляд критеріїв може бути корисним під час прийнятті рішення «за» або «проти» коду.

У ICPC-2 локалізація має пріоритет над етіологією.

Рекомендується записувати повний спектр проблем, які розглядаються, в тому числі органічних, психологічних і соціальних проблем зі здоров’ям, у формі епізоду медичної допомоги.

Пацієнт з ішемічною хворобою серця також може мати фібриляцію передсердь і, як наслідок, тривогу. Фібриляція передсердь і тривога будуть записуватися як додаткові епізоди медичної допомоги.

Деякі системи вимагають, щоб проблеми кодувалися тільки з компонентів 1 і 7; інші також приймають коди з інших компонентів. Якщо, наприклад, пацієнт прийшов для імунізації проти правця без поранення, проблему можна закодувати як N44.

Стани, які супроводжують і впливають на вагітність або післяпологовий стан, зазвичай кодуються в розділі W. Але стан не кодують у розділі W просто тому, що пацієнтка вагітна. Стан має бути закодованим у відповідній рубриці в розділі, що представляє систему організму, яка задіяна.

Конкретні правила кодування проблем із здоров’ям з використанням критеріїв включення (у розширеній таблиці ІСРС-2)

1. Кодування діагнозів має відбуватися на найвищому рівні конкретики, можливої під час звернення певного пацієнта.

2. Критерії включення містять мінімальну кількість критеріїв, необхідних для забезпечення кодування.

3. Зверніться до критеріїв після того, як діагноз було сформульовано. Вони НЕ є керівництвом для діагностики чи прийняття терапевтичних рішень.

4. Якщо критерії недостатні, зверніться до інших, менш конкретних рубрик, запропонованих терміном «розглянути».

5. Для таких рубрик без критеріїв включення зверніться до списку термінів включення в рубриці, а також беріть до уваги будь-які умови виключення.

В. Процес медичної допомоги, втручання

Для кодування втручань (процесів) можна використовувати компоненти 2, 3, 5 і 6 (крім рубрик -63, -64, -65 і -69).

Потенціал ICPC-2 для кодування втручань (процесу) обмежений; рубрики широкі та загальні.

4-й знак може бути додано для конкретики відповідно до національних потреб.

-31 — це часткове обстеження конкретної системи органів або функції: наприклад, K31, вимірювання кров’яного тиску. Якщо включено більше 2 систем організму, код повинен бути A31.

-30 стосується повного обстеження відповідно до консенсусу місцевих фахівців. Це може бути повне обстеження системи організму, наприклад, для ока F30, або повне загальне обстеження А30.

ICPC-2 класифікує втручання, які використовуються в процесі надання медичної допомоги, з компонентами 2, 3, 5 і частиною компонента 6; однак компонент 4 і деякі рубрики компонента 6, а саме -63, -64, -65, -69, не можуть використовуватися таким чином.

Ці рубрики процесу є широкими і загальними, а не конкретними. Так, наприклад, аналіз крові (-34), навіть якщо він пов’язаний тільки з однією системою органів (наприклад серцево-судинні, K34), може включати в себе велику різноманітність аналізів, таких як ферменти, ліпіди або електроліти.

У компонентах 2, 3, 5 і частині компонента 6, який може бути використаний для класифікації процесу медичної допомоги, коди рубрики є стандартними протягом глав на двозначному рівні.

Може використовуватися більше ніж один код процесу для кожного звернення, але надзвичайно важливо бути послідовним. Наприклад, вимірювання артеріального тиску, що є звичайним для гіпертонії, можна кодувати як K31 у кожне звернення.

Нижче наведено приклади визначень для повних і часткових обстежень, які були використані в одній ситуації. Однак важливо, щоб кожна країна розробляла визначення того, що становить «повне обстеження — загальне» і «повне обстеження — система організму» для своєї культури, і щоб ці визначення послідовно використовувалися.

1. Повне обстеження — загальне, загальний огляд (A30).

2. Повне неврологічне обстеження (N30).

3. Часткове обстеження — загальне, обмежена перевірка декількох систем організму, таких як дихальна та серцево-судинна система (A31).

4. Часткове обстеження — система організму, вимірювання артеріального тиску (K31).

Наступні процедури розглядаються як включені в планові обстеження, що підлягають кодуванню в рубриках -30 і -31, а не кодуються окремо:

• огляд, пальпація, перкусія, аускультація;
• гострота зору та дослідження очного дна;
• отоскопія;
• відчуття вібрації (обстеження з використанням камертону);
• вестибулярна функція (за винятком калориметричних аналізів);
• пальцеве ректальне і вагінальне обстеження;
• вагінальний огляд із дзеркалами;
• запис артеріального тиску;
• непряма ларингоскопія;
• зріст/маса тіла.

Усі інші обстеження мають бути включені в інші рубрики.

Авторський колектив: Вадим Вус, Владислав Одринський, Олександр Марців.

Підписуйтеся на нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

За матеріалами moz.gov.ua