В последние годы критерии SIRS (Systemic inflammatory response syndrome — синдром системного воспалительного ответа) подвергались критике за низкую специфичность и трудность для практического применения. На сегодняшний день, по мнению целевой группы, работавшей над созданием обновленных рекомендаций по сепсису, критерии SIRS, использовавшиеся ранее для диагностики сепсиса, следует считать бесполезными. Наиболее важным относительно прогноза исхода заболевания является выявление дисфункции органов. И хотя, как подчеркивает целевая группа, критерии SIRS не подразумевают выделения пациентов с дисфункцией органов, все же они могут быть полезны при наличии инфекции.
Таким образом, на сегодняшний день предлагается следующее определение: сепсис — угрожающая жизни дисфункция органов, обусловленная инфекцией и способствующая дисрегуляторным процессам в организме. Цель этого определения — подчеркнуть первичность развития нарушений гомеостаза в виде дисфункции органов, обусловленных инфекцией, с высокой вероятностью развития неблагоприятного исхода и принятия в связи с этим неотложных мер по их устранению.
Данные рекомендации подготовлены целевой группой под руководством Мессимо Сартелли, отделение хирургии Больницы Мачерата (Massimo Sartelli, Department of Surgery, Macerata Hospital, Macerata, Italy), Италия, и опубликованы в журнале «World Journal of Emergency Surgery» («Международный журнал по неотложной хирургии») в январе 2018 г.
Основные положения статьи приведены ниже, а критерии определения дисфункции органов — в таблице SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), эквивалентной прогностической шкале риска развития дисфункции органов, используемой в хирургии (Logistic Organ Dysfunction Score — LODS). Предложенная балльная оценка вероятности развития дисфункции органов при сепсисе (SOFA) проста и обладает высокой прогностической точностью (таблица). Для большей оперативности — предложен упрощенный калькулятор скорого подсчета (qSOFA). Как подчеркивается в статье, это дает возможность оперативно решать вопрос незамедлительного перевода пациентов в отделение интенсивной терапии (ОИТ), не прибегая к большому количеству диагностических и исследовательских процедур. Как правило, определение у пациента параметров органных расстройств по шкале SOFA >2 баллов сопряжено с госпитальной летальностью >10%.
| Респираторная система (показатель насыщения артериальной крови кислородом либо сатурация PaO2/FiO2, мм рт. ст.) | Баллы |
|---|---|
| <400 | 1 |
| <300 | 2 |
| <200 и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) | 3 |
| <100 и ИВЛ | 4 |
| Сознание/Шкала комы Глазго | |
| 13–14 | 1 |
| 10–12 | 2 |
| 6–9 | 3 |
| <6 | 4 |
| Гемодинамика: среднее артериальное давление (АД), инфузия вазопрессоров | |
| Среднее АД <70 мм рт. ст. | 1 |
| Допамин ≤5 или добутамин (любая доза) | 2 |
| Допамин >5 или эпинефрин ≤0,1, или норэпинефрин ≤0,1 | 3 |
| Допамин >15 или эпинефрин >0,1, или норэпинефрин >0,1 | 4 |
| Билирубин (мг/дл) [мкмоль/л] | |
| 1,2–1,9 [>20–32] | 1 |
| 2,0–5,9 [33–101] | 2 |
| 6,0–11,9 [102–204] | 3 |
| >12,0 [>204] | 4 |
| Тромбоциты, ·103/мкл | |
| <150 | 1 |
| <100 | 2 |
| <50 | 3 |
| <20 | 4 |
| Креатинин (мг/дл) [мкмоль/л] либо темп диуреза (мл) | |
| 1,2–1,9 [110–170] | 1 |
| 2,0–3,4 [171–299] | 2 |
| 3,5–4,9 [300–440] (или <500 мл/сут) | 3 |
| <5,0 [>440] (или <200 мл/сут) | 4 |
В завершение авторы подчеркивают:
1. Септический шок трактуется теперь как вариант сепсиса с выраженными расстройствами гемодинамики и стойкой гипотензией (среднее АД — 65 мм рт. ст.), требующее инфузии вазопрессоров для его поддержания. Либо повышение уровня лактата крови >2 мкмоль/л (>18 мг/дл) при сохраняющейся нормоволемии. Термин «тяжелый сепсис» не рекомендуется использовать как определение.
2. Дисфункция органов — определяющий момент в патогенезе сепсиса.
3. Дисфункция органов, определенная по шкале SOFA >2 баллов, ассоциируется с выраженным неблагоприятным исходом — повышение летальности >10%.
4. Упрощенный калькулятор qSOFA позволяет оперативно идентифицировать пациентов с угрозой развития органной дисфункции на фоне инфекции и оперативной госпитализации в ОИТ. Калькулятор qSOFA не следует рассматривать как диагностический инструмент.
5. Главными критериями развития сепсиса являются:
- гипотония: среднее АД ≤100 мм рт. ст.;
- уовень сознания по шкале Глазго <15;
- тахипное — частота дыхания ≥22.
- Sartelli M., Kluger Y., Ansaloni L. et al. (2018) Raising concerns about the Sepsis-3 definitions. World J. Emerg. Surg.,13: 6.
Александр Осадчий
