Травма как вид повреждения, особенно в ситуации, когда проводилась операция на органах брюшной полости, чревата развитием внутрибрюшной гипертензии с исходом в компартмент-синдром. Несвоевременное устранение условий, приводящих к наличию и прогрессированию внутрибрюшной гипертензии, формирует порочный круг, нарушающий физиологическое функционирование внутрибрюшных органов. Формирующийся порочный круг приводит первоначально к развитию компартмент-синдрома, без устранения которого следует развитие полиорганной недостаточности и гибель пациента. Таким образом, своевременно выполненная декомпрессия (хирургическим или каким-либо иным путем) может разорвать данный порочный круг.
Кроме того, в некоторых клинических ситуациях брюшная полость не может быть закрыта из-за висцерального отека, наличия очага хронической инфекции в брюшной полости, требующей периодической санации и визуального контроля, либо в случае, когда неполная некрэктомия и потребность текущего контроля состояния поврежденных органов требуют сохранения лапаростомы.
Как выявлено в некоторых исследованиях, сохранение лапаростомы у пациентов с травмой и без нее является во многих ситуациях эффективной мерой профилактики и лечения при угрожающих жизни расстройствах функционирования внутренних органов. Открытый живот для пациентов с тяжелыми травмами или находящихся в критическом состоянии является единственно возможным методом для сохранения жизни пострадавшим.
И все же, необходимо помнить о том, что риск формирования в последующем наружных кишечных свищей, спаечной болезни, абсцессов брюшной полости и трудноустранимых препятствий по окончательному восстановлению анатомической целостности передней брюшной стенки требуют взвешенного отношения к данной процедуре с учетом понятия риск/польза. Поэтому все усилия должны быть направлены на предупреждение или снижение риска развития указанных осложнений, а также создание условий для закрытия лапаростомы на госпитальном этапе, как только это будет возможно с учетом общего состояния здоровья пациента. Для того чтобы облегчить процесс принятия решения о формировании лапаростомии у пациентов c травмами и без них, а также для унификации и стандартизации лечения Всемирное общество по неотложной хирургии (WSES) под руководством Федерико Кокколини подготовило рекомендации и опубликовало их в «World Journal of Emergency Surgery» («Международный журнал по неотложной хирургии») в январе 2018 г. Основные положения рекомендаций представлены в таблице ниже.
| Клиническое состояние пациента | Показания к сохранению лапаростомы | Уровень и степень доказательности |
|---|---|---|
| С травмой | Стойкая гипотензия, ацидоз (pH <7,2), гипотермия (t <34 °C) и коагулопатия – грозные состояния, требующие диагностической лапаротомии либо лапаростомии | Класс 2A |
| Высокий риск формирования компартмент-синдрома, контроль состояния поврежденных органов, повторные и плановые некрэктомии, плановая отсроченная операция, большие объемные образования в брюшной полости и забрюшинном пространстве, повышенное давление в мочевом пузыре при попытке закрытия брюшной полости, значительный дефект тканей передней брюшной стенки и длительная реанимация требуют сохранения лапаростомы | Класс 2B | |
| Декомпрессионная лапаротомия показана при компартмент-синдроме при неэффективном медикаментозном лечении и на фоне подтвержденного высокого внутрибрюшного давления | Класс 2B | |
| Неустранененый очаг инфекции в брюшной полости или необходимость окончательной оценки ишемических изменений кишечника для окончательной его резекции | Класс 2B | |
| Без травмы | Декомпрессионная лапаротомия показана при компартмент-синдроме или при повышенном внутрибрюшном давлении | Класс 2B |
| Перитонит | Пациенты в неотложном состоянии и с тяжелым перитонитом или тяжелым сепсисом/септическим шоком при следующих обстоятельствах: крайне тяжелое состояние (шок), формирование отсроченного кишечного анастомоза, плановая ревизия ишемизированного кишечника, неустраненный источник инфекции, обширный висцеральный отек для профилактики внутрибрюшной гипертензии | Класс 2C |
| Панкреатит | У пациентов с тяжелым острым панкреатитом, которые не реагируют на интенсивное консервативное лечение, хирургическая декомпрессия и открытый живот эффективны для лечения при компартмент-синдроме | Класс 2C |
| Оставлять живот открытым после хирургической секвестрэктомии для инфицированного некроза поджелудочной железы не рекомендуется, за исключением случаев с высокими факторами риска развития синдрома брюшного отделения | Класс 1С | |
| Острая сосудистая катастрофа брюшной полости | Открытый живот необходимо оставить в случае лечения при остром разрыве аневризмы брюшной аорты | Класс 1С |
| Метод лапаростомии показан при хирургическом лечении при острой мезентериальной ишемии и тромбозе | Класс 2C | |
| С травмой и без трамы | Может иметь решающее значение при повреждениях живота и устранении перитонита | Класс 2А |
| Оказание помощи в отделении интенсивной терапии | Рекомендуется мультидисциплинарный подход для принятия решения о виде лечения и показании к лапаростомии, особенно во время перевода в отделение интенсивной терапии | Класс 2A |
| Измерение внутрибрюшного давления имеет важное значение для больных, находящихся в критическом состоянии, и для пациентов с риском развития внутрибрюшной гипертензии или компартмент-синдрома | Класс 1B | |
| Восстановление нормальной функции внутренних органов является одним из определяющих факторов раннего закрытия брюшной полости | Класс 2А | |
| Инфузию инотропных препаратов и вазопрессоров следует проводить в соответствии с состоянием здоровья пациента, что не препятствует проведению хирургического вмешательства | Класс 1А | |
| Необходим строгий контроль баланса вводимой жидкости | Класс 2А | |
| Следует уделять особое внимание поддержанию нормотермии, избегая охлаждения | Класс 2А | |
| При наличии коагулопатии или высокого риска кровотечения рекомендовано применение методики ведения лапаростомы с отрицательным давлением при максимально низких цифрах | Класс 2B | |
| Методика поддержания лапаростомы | В качестве предпочтительной методики временного закрытия брюшной полости следует предлагать терапию с отрицательным давлением при непрерывной фасциальной тяге | Класс 2B |
| Временное закрытие брюшной полости без методики отрицательного давления (например мешок Боготы) можно применять в условиях недостатка средств на лечение (при этом сохраняется риск отсроченного закрытия брюшной полости и формирования наружных кишечных свищей) | Класс 2А | |
| На сегодняшний день нет окончательных рекомендаций относительно времени закрытия брюшной полости при использовании отрицательного давления и лаважа брюшной полости даже при наличии положительного результата лечения | Доказательства отсутствуют | |
| Плановые ревизии брюшной полости | Открытое повторное обследование брюшной полости необходимо проводить не позже чем через 24–48 ч после последнего вмешательства, причем это время может значительно сокращаться при гемодинамической нестабильности или ухудшении общего состояния здоровья пациента | Класс 1С |
| Живот необходимо поддерживать открытым до тех пор, пока сохраняется тяжелое состояние здоровья у пациента, не устранен источник инфекции в брюшной полости, планируется отсроченный кишечный анастомоз, требуется отложенный кишечный анастомоз, подозревается формирование нового участка ишемии кишечника или же сохраняется риск компартмент-синдрома | Класс 2B | |
| Нутритивная поддержка | Пациенты с лапаростомой имеют выраженные метаболические потери, требующие немедленного и адекватного восполнения за счет нутритивной поддержки (парентерального питания) | Класс 1С |
| У пациентов с открытым животом выраженные энергетические потери вызывают значительную потерю азота, которую необходимо заменить сбалансированным режимом питания | Класс 1С | |
| Раннее энтеральное питание следует начинать как можно скорее при условии жизнеспособного и функционального желудочно-кишечного тракта | Класс 1С | |
| Энтеральное питание должно быть отложено у пациентов, имеющих временные кишечные клипсы, наличие значительной потери через высокие фистулы без возможности проведения кормления в нижележащие отделы кишечника или же при кишечной непроходимости | Класс 2C | |
| Пероральное питание не противопоказано и должно использоваться по возможности | Класс 2С | |
| Ранняя активизация пациентов | На сегодняшний день нет никаких рекомендаций относительно ранней мобилизации пациентов с открытым животом | Рекомендации отсутствуют |
| Показания к закрытию лапаростомы при наличии травмы и без травм | Фасции должны быть сведены и/или живот должен быть окончательно закрыт как можно скорее | Класс 1С |
| Окончательное закрытие живота | Ранняя фасциальная пластика и/или окончательное закрытие брюшной полости — основная цель сохранения лапаростомы (открытого живота). Главным требованием является: стабильное состояние здоровья пациента, отсутствие интенсивного лечения, отсутствие инфекции в брюшной полости, отсутствие надобности в повторных ревизиях и отсутствие патологического состояния в кишечнике | Класс 1B |
- Coccolini F., Roberts D., Ansaloni L. et al. (2018) The open abdomen in trauma and non-trauma patients: WSES guidelines. World J. Emerg. Surg., 13: 7.
Александр Осадчий
