В сравнении с другими препаратами, антибиотики наиболее часто становятся причиной аллергических реакций и непереносимости у реципиентов. Сообщения о побочных эффектах любых классов антибиотиков появляются с прогнозируемой частотой и варьируют в зависимости от препарата, возраста пациента, интенсивности использования в популяции. Общее количество аллергических реакций у женщин выше, чем у мужчин. Определение потенциальных механизмов побочных реакций является отправной точкой для эффективного лечения при гиперчувствительности к антибиотикам.
За редким исключением коммерчески доступное тестирование на гиперчувствительность in vitro не является практически полезным. Кожные пробы остаются основным тестом индивидуальной восприимчивости. Во избежание острой иммунологической реакции у пациентов с подтвержденной гиперчувствительностью может быть проведена начальная десенсибилизация. При наличии клинически значимой гиперчувствительности замедленного типа проведение десенсибилизации невозможно.
В марте 2017 г. в «The Journal of Allergy and Clinical Immunology» опубликована статья ученых из США и Италии, в которой авторы дают рекомендации по эффективному контролю состояний гиперчувствительности к антибиотикам и наркотическим средствам. Работа выполнена при поддержке: научно-исследовательской фармацевтической компании «ALK», деятельность которой сфокусирована на профилактике, диагностике и лечении аллергии; фармацевтической компании «BioMarin», занимающейся разработкой инновационных биофармацевтических препаратов для лечения генетических орфанных заболеваний; Национального института здоровья США (National Institutes of Health) и др.
Большинство зарегистрированных случаев непереносимости или аллергии на антибиотики являются результатом непосредственных фармакологических эффектов (не иммунологических). Осложнения могут проявляться головной болью, лихорадкой, доброкачественной сыпью, крапивницей с ангиодистрофией или без нее, желудочно-кишечными симптомами, включая расстройство желудка, тошноту и рвоту, серьезными устойчивыми инфекциями золотистого стафилококка, энтерококка и клостридий, других соматических проявлений. Иммунологически опосредованная гиперчувствительность составляет лишь небольшую часть зарегистрированных случаев. Их вариабельность — от доброкачественных до потенциально опасных для жизни реакций, таких как IgE-опосредованная анафилаксия, серьезные кожные реакции, гепатит, сывороточная болезнь, гемолитическая анемия, цитопения, пневмония или нефрит. Авторы предлагают общую методику подхода к безопасной идентификации пациентов с клинически значимой иммунологически опосредованной гиперчувствительностью к антибиотикам и наркотическим средствам. Предлагаемый аллергологический протокол испытаний лекарственных средств на основе факторов риска приведен ниже (табл. 1).
Таблица 1. Протоколы испытаний лекарственных средств на основе факторов риска
| Фактор риска |
Прямая |
Градиентная |
Градиентная |
|---|---|---|---|
| Маловероятные: крапивница или другая доброкачественная реакция |
Х | ||
| Маловероятные: возможная анафилаксия |
Х | ||
| Высоковероятные: крапивница или другая доброкачественная реакция |
Х | ||
| Высоковероятные: коморбидность (например тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких) |
Х |
Оральную десенсибилизацию следует проводить, когда это возможно, даже до парентерального применения антибиотика. Основным принципом оральной десенсибилизации является начальное воздействие удвоенной дозой для получения положительного результата, подтверждающего наличие клинически значимых количеств антибиотикоспецифического IgE. Если во время десенсибилизации происходит реакция, необходимо произвести местную обработку, стабилизировать пациента и повторить последнюю переносимую дозу, после чего завершить процедуру.
Побочные реакции при десенсибилизации антибиотикорезистентности возникают довольно редко. Их вполне безопасно проводить в амбулаторных условиях. Персонал, выполняющий десенсибилизацию, должен быть хорошо обучен и иметь опыт в предотвращении острой анафилаксии. Десенсибилизация не является эффективным методом для Т-клеточно-опосредованных реакций, таких как доброкачественная сыпь с отсроченным проявлением, и противопоказана для более серьезных Т-клеточно-опосредованных реакций. Десенсибилизация невозможна при любых других неиммунологически опосредованных реакциях. Конкретная схема проведения внутривенной десенсибилизации приведена в табл. 2.
Таблица 2. Пример внутривенного введения препарата при десенсибилизации*
| Шаг | Разведение | Скорость введения, мл/ч | Время, мин | Введенная доза, мг | Кумулятивная доза, мг |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1 | 2 | 15 | 0,02 | 0,02 |
| 2 | 1 | 5 | 15 | 0,05 | 0,07 |
| 3 | 1 | 10 | 15 | 0,1 | 0,17 |
| 4 | 1 | 20 | 15 | 0,2 | 0,37 |
| 5 | 2 | 5 | 15 | 0,5 | 0,87 |
| 6 | 2 | 10 | 15 | 1 | 1,9 |
| 7 | 2 | 20 | 15 | 2 | 3,9 |
| 8 | 2 | 40 | 15 | 4 | 7,9 |
| 9 | 3 | 10 | 15 | 10 | 18 |
| 10 | 3 | 20 | 15 | 20 | 38 |
| 11 | 3 | 40 | 15 | 40 | 78 |
| 12 | 3 | 80 | 15 | 80 | 158 |
| 13 | 3 | 160 | 15 | 160 | 318 |
| 14 | 3 | 320 | 15 | 320 | 638 |
| 15 | 3 | 640 | 9 | 362 | 1000 |
Эффективный контроль гиперчувствительности к препаратам начинается с определения вероятного механизма его развития, сопровождающегося характерными клиническими симптомами. После тщательной оценки подавляющее большинство пациентов с подозрением на аллергию могут быть сенсибилизированы с учетом возможного продолжения антибиотикотерапии.
- Macy E., Romano A., Khan D. (2017) Practical management of antibiotic hypersensitivity in 2017. JACI, Mar. 29 (http://www.jaci-inpractice.org/article/S2213-2198(17)30102-2/fulltext).
Александр Гузий
