Европейские рекомендации по ведению хронического панкреатита

Хронический панкреатит (ХП) вносит ощутимый вклад в структуру заболеваемости общества. Это состояние способно существенно снизить качество жизни, а его долгосрочные последствия включают сахарный диабет и рак поджелудочной железы. Характерными проявлениями ХП являются боль соответствующей локализации и экзокринная недостаточность (ЭН), приводящая к трофическим нарушениям. Небрежное отношение к режиму и качеству питания является наиболее распространенной причиной заболеваемости ХП в европейских странах, где он отмечается с частотой от 5 до 10 случаев на 10 тыс. жителей. При медиане выживаемости величиной в 20 лет расчетная распространенность составляет около 120 случаев на 100 тыс. жителей.

Несмотря на прогресс в понимании ХП, формальная диагностика все еще далека от эталонного решения. Выявление этого заболевания чаще всего происходит на приеме у гастроэнтеролога или хирурга (в острый период), но бо`льшая часть долгосрочного ухода ложится на плечи врачей общей практики или диабетологов. Унифицированный подход на основе фактических данных и анализе современных клинических руководств поможет врачебному сообществу в вопросе ведения пациентов с ХП.

В марте 2017 г. «Журнал объединенной организации европейских гастроэнтерологов» опубликовал научно обоснованные общеевропейские руководящие принципы диагностики и лечения ХП, предложенные рабочей группой «Оптимизации диагностики и лечения хронического панкреатита в Европейском Союзе» (Harmonizing diagnosis and treatment of chronic pancreatitis across Europe’ — HaPanEU) на запрос «Объединенной организации европейских гастроэнтерологов» (United European Gastroenterology — UEG). В предшествующем их созданию научном обзоре использовали опубликованные руководящие принципы диагностики и лечения ХП гастроэнтерологических обществ Австралии, Бельгии, Германии, Венгрии, Италии, Румынии, Испании, материалы Кокрановской базы и новейшие данные литературы. Работа проведена при одобрении и финансовой поддержке Шведского и Германского обществ гастроэнтерологов.

На 47-м Съезде Европейского панкреатологического клуба 2015 г. в Толедо (Испания) рабочая группа дала ответы по вопросам проблематики ХП, которые затем были подвергнуты дельфийскому методу оценивания со 100% экспертным участием. Все ответы с менее чем 80% согласованием были вынесены на повторную дискуссию в течение недели UEG (2015) в Барселоне (Испания) и проголосованы повторно. После финального раунда корригирования был издан консенсусный вариант Руководящих принципов и создано их смартфон-приложение. Запланировано обновление текущей версии ассоциацией UEG на протяжении следующих 10 лет.

Область применения этих принципов касается консервативного, эндоскопического и хирургического лечения при ХП, с особым акцентом на диагностике и терапии ЭН как ведущего симп­тома. Конкретная же цель состоит в улучшении панкреатических функций по оценке следующих диагностических критериев: уровень содержания панкреатической эластазы-1 в кале, данные 13С-смешанного триглицеридного теста, результаты магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

Определение, данное рабочей группой: ХП представляет собой рецидивирующее воспалительное заболевание, приводящее к фиброзной трансформации, прогрессирующей экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Диагноз устанавливают с помощью методов визуализации высокого качества, которые позволяют идентифицировать следующие признаки: повышенную плотность паренхимы, атрофию железистого эпителия, кальцификации, псевдокисты и неровности основного протока поджелудочной железы и его боковых ветвей. Диагноз устанавливается при наличии характерной симптоматики и соответствующих биомаркеров.

Корпус Руководящих принципов разделен на 12 основных тем, состоящих из 101 вопроса, прокомментированного рабочей группой. Ниже представлены часть из них.

• Определение этиологии ХП у взрослых пациентов: подробная история болезни; лабораторная оценка и визуализация исследования; учет факторов риска; исключение первичного гиперпаратиреоза; аутоиммунного панкреатита; холецистолитиаза и/или холедохолитиаза.
• Определение этиологии рецидивирующего острого панкреатита или ХП у детей: необходимо исключить муковисцидоз; первостепенное значение имеют генетические факторы; лабораторная оценка уровня Ca²⁺ и триглицеридов; ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости или магнитно-­резонансная холангиопанкреатография.
• Необходимость исключения аутоиммунного панкреатита касается всех пациентов с неопределяемой этиологией ХП перечисленными выше методами.
• Генетический скрининг показан для всех случаев ХП в возрасте <20 лет.
• Методом выбора для идентификации панкреатических кальцификаций является компьютерная томография.
• Показателями обменной недостаточности являются уровни содержания преальбумина, ретинолсвязывающего белка, витамина D и минералов/микроэлементов (железа, цинка и магния).
• Для пациентов с обструктивной формой ХП должен быть выбран хирургический путь лечения.
• Для достижения оптимального долгосрочного эффекта лечения хирургическое вмешательство целесообразно проводить на более поздней стадии заболевания.
• Действенность панкреатического экзосекрета предполагает смешивание с химусом, поэтому ферментные препараты следует применять во время еды и по возможности дробно.
• Оптимальная доза липазы в заместительной терапии составляет 40 000–50 000 ЕД.
• Эффективность энзимозаместительной терапии (ЭЗТ) может быть оценена по степени облегчения симптомов мальдигестии. В случае неудовлетворительного результата дозировку следует повысить вдвое или втрое либо применить ингибиторы протонной помпы. При отсутствии успеха следует искать иную причину мальдигестии.
• Энзимозамещение может быть предложено в качестве терапии первой линии для пациентов с неосложненным, болезненным ХП и протоковой дилатацией. Решение выносится мультидисциплинарной комиссией. Клинический результат оценивается спустя 6–8 нед и в случае неудовлетворительности повторное обсуждение мультидисциплинарной командой из эндоскопистов, хирургов и рентгенологов рассматривает вопрос хирургического вмешательства.
• Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) применима для пациентов с рентгеноконтрастными конкрементами ≥5 мм в диаметре. ДУВЛ является золотым стандартом для безоперационного удаления панкреатических камней.
• При неосложненном псевдокистозе поджелудочной железы следует назначить ЭЗТ. Хроническая форма требует дренирования эндоскопическим, чрескожным или хирургическим способом.
• Дренирование псевдокист проводят под контролем УЗИ.
• Решение о лечении бессимптомных псевдокист, которые не инволюционировали в течении 3–6 мес, принимают по достижении ими размера >5 см в диаметре;
• Диагностическая тонкоигольная аспирация кисты может быть выполнена при подозрении на инфицированное содержимое или онкопроцесс.
• При подозрении на злокачественное кистозное поражение выбирают хирургическую тактику.
• Показанием к стентированию протока поджелудочной железы является дилатационная обструкция или образование свища.
• Для лечения сосудистых псевдоаневризм методом выбора является ангиографическая эмболизация.
• Боль при ХП необходимо оценивать с использованием многомерного подхода, в том числе оценки интенсивности, оттенков, ее влияния на качество жизни.
• В вопросах обезболивания при ХП придерживаются стандартной «лестницы обезболивания», предоставленной Всемирной организацией здравоохранения.
• Хирургические меры воздействия подразделяются на три категории: декомпрессионные (устранение протоковой гипертензии), резекционные (удаление воспаленных масс головки поджелудочной железы), смешанной техники. Последние основаны на резекции и дренировании пораженного обструкцией участка железы (тела и хвоста).
• Все пациенты с ХП имеют высокий риск развития остеопороза и остеопении. Оценку степени риска производят с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, наряду с регулярным измерением содержания в сыворотке крови витамина D.
• Основные профилактические меры включают сбалансированное питание, в частности по содержанию кальция и витамина D, регулярные физические нагрузки, исключение алкоголя.
• Риск развития сахарного диабета при ХП возрастает после хирургического вмешательства и с увеличением возраста пациента.
• Для стандартизированной многомерной оценки качества жизни используют опросники.

Следует отметить, что оптимальной стратегии обеспечения надлежащего осуществления любого набора руководящих принципов не существует. Дальнейшее их использование зависит от системного подхода специалистов посредством представления руководящих принципов на местных и национальных совещаниях, а также ссылок в международных журналах. Налаживание процесса обратной связи с целью аудита может повысить осведомленность и улучшить выполнение руководящих принципов.

Эти рекомендации полезны для планирования будущих исследований, поскольку они отражают текущий эталонный набор для диагностики и лечения ХП. Кроме того, наличие руководящих принципов на основе фактических данных обязывает врачей не отставать от современных стандартов.

• Löhr M.J., Dominguez-Munoz E., Jonas Rosendahl J. et al. (2017) United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). UEG, Mar. 1 (http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2050640616684695).

Александр Гузий