Сахарный диабет (СД) 1-го типа у взрослых
По данным руководства, лечение больных СД должно основываться на контроле уровня глюкозы. СД 1-го типа обычно диагностируют при помощи измерения содержания гликированного гемоглобина (HbA1c), и дальнейшее лечение пациентов предполагает его регулярную оценку. Указанный тест предоставляет информацию относительно средних уровней глюкозы на протяжении последних 2–3 мес.
У большинства взрослых лиц с СД 1-го типа значение HbA1c находится выше целевого уровня. Это означает, что они относятся в группе повышенного риска в контексте потенциально угрожающих жизни осложнений в отдаленной перспективе. Учитывая этот момент, а также принимая во внимание новые данные исследований, посвященных этой проблеме, авторы руководства рекомендуют этим лицам поддерживать уровень HbA1c ≤48 ммоль/моль (6,5%).
Кроме этого, авторский коллектив рекомендует всем взрослым лицам с СД 1-го типа проходить структурированную образовательную программу, так как это помогает улучшить качество жизни и предотвратить развитие осложнений. По мнению исследователей, программа должна включать обучение пациентов навыкам для контроля за своим состоянием, например, определению количества углеводов в пище и нужных доз инсулина. В качестве примера Национальный институт здоровья клинического совершенствования (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) приводит образовательную программу «DAFNE» («Dose-Adjustment for Normal Eating»), которая является совместной разработкой различных медицинских институтов Великобритании.
Еще одна новая рекомендация — использование в первую очередь базально-болюсного режима инъекций инсулина (множественные ежедневные инъекции), а не двухразовых схем инсулинотерапии. Такой график лечения с инъекциями после каждого приема пищи на фоне инсулина длительного действия позволяет эмулировать естественную выработку инсулина, предотвратить резкое повышение уровня глюкозы после еды и, таким образом, снизить риск осложнений.
СД 1-го и 2-го типа у детей и людей молодого возраста
Как отмечают авторы, СД 1-го типа входит в число наиболее распространенных хронических заболеваний у детей. С учетом увеличения распространенности ожирения в данной возрастной группе это также становится справедливым и в отношении СД 2-го типа. Так же, как и у взрослых, недостаточный контроль уровня глюкозы у детей ассоциирован с высоким риском тяжелых осложнений.
Исходя из этого, NICE рекомендует детям и молодым людям придерживаться целевого уровня для HbA1c около средних значений для популяции. Это же касается и ежедневного уровня глюкозы. Нормы можно достичь при помощи каждодневных инъекций инсулина или использованием инсулиновой помпы с момента установления диагноза. Также в этом может помочь подсчет потребляемых углеводов и другие диетические интервенции.
При подозрении на СД 1-го типа ребенка или взрослого необходимо в этот же день направить к специалисту для подтверждения диагноза и своевременного начала лечения. Также NICE рекомендует таким пациентам и членам их семей пройти специальные образовательные курсы. Программа курсов должна охватывать следующие моменты:
- инсулинотерапию, включая цели, механизм ее работы, способы ее предоставления и регулирование дозы;
- мониторинг уровня глюкозы, включая целевые уровни для контроля глюкозы и HbA1c;
- влияние диеты, физической активности и интеркуррентных заболеваний на контроль уровня глюкозы;
- навыки контроля интеркуррентных заболеваний, включая так называемые правила больного дня (sick day rules) — советы пациентам с СД по контролю уровня глюкозы и инсулина/приему таблеток во время заболеваний, особенно тех, которые приводят к уменьшению количества потребления пищи и/или рвоте;
- обучение определению гипогликемии, гипергликемии и кетоза и объяснение плана действий при этих состояниях.
Кроме этого, по мнению специалистов, необходимо проводить продолжительный мониторинг уровня глюкозы при СД 1-го типа и предоставить доступ пациентам к профессионалам в сфере охраны психического здоровья для помощи в решении ассоциированных с СД психологических и социальных проблем.
Диабетическая стопа
NICE подчеркивает важность проблемы диабетической стопы, с которой сталкивается каждый 10-й пациент с СД. Язвы на стопе возникают из-за повреждения нерва, дегенерации тканей вследствие высокого уровня глюкозы или заболеваний периферических артерий. Присоединение инфекции может привести к ампутации и даже летальному исходу. При этом около 70% пациентов умирают на протяжении первых 5 лет после ампутации.
Согласно новым рекомендациям, при наличии у пациента серьезных проблем со стопой (угрожающих ампутацией или жизни) его следует безотлагательно направить в специализированный центр с последующим оказанием помощи мультидисциплинарной командой специалистов по индивидуально составленному плану. Что касается всех других активных проблем со стопой, их решение также следует искать в кратчайшие сроки (желательно на протяжении 1-го рабочего дня), так как они также ассоциированы с высокими рисками.
С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на официальном сайте NICE.
Список использованной литературы
- National Institute for Health and Care Excellence (2015) Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management. NICE guidelines [NG18], 26 August (http://www.nice.org.uk/guidance/ng18).
- National Institute for Health and Care Excellence (2015) Diabetic foot problems: prevention and management. NICE guidelines [NG19], 26 August (http://www.nice.org.uk/guidance/ng19).
- National Institute for Health and Care Excellence (2015) Stricter blood glucose targets for people with diabetes. Press release, 26 August (http://www.nice.org.uk/news/article/stricter-blood-glucose-targets-for-people-with-diabetes).
- National Institute for Health and Care Excellence (2015) Type 1 diabetes in adults: diagnosis and management. NICE guidelines [NG17], 26 August (http://www.nice.org.uk/guidance/ng17).
Виталий Безшейко
