Опыт лечения неспецифических вульвовагинитов у женщин старшей возрастной группы

Введение

Инфекционные заболевания вульвы и влагалища — одна из наиболее частых причин обращения пациенток к гинекологу. В структуре акушерско- гинекологической заболеваемости инфекционные процессы женских половых органов, в частности вульвовагинит и кольпит, занимают 60% общей инфекционной патологии. Среди женщин старшей возрастной группы данная патология приобретает важнейшее медико-социальное значение, ведь треть жизни наших соотечественниц составляет перименопаузальный и постменопаузальный периоды. Рецидивирующие выделения из половых путей, сухость, зуд, жжение во влагалище, диспареуния у женщин переходного возраста, творчески и профессионально активных, снижают качество жизни (Балан В.Е., 1998).

Частота развития урогенитальных расстройств достигает, по мнению ряда авторов, 30%. В перименопаузальный период урогенитальные нарушения отмечают у 10% женщин, в возрастной группе 55–60 лет — у 50%, а к 75 годам уже ⅔ женщин испытывают урогенитальный дискомфорт (Тихомиров А.Л., Олейник Н.Г., 2003).

Половые пути здоровых женщин колонизированы разнообразной микрофлорой: аэробы (лактобактерии — 45–88%; стрептококки — 53–68%; энтерококки — 27–32%; стафилококки — 34–92%) и полиморфные микроорганизмы-анаэробы (бактероиды — 57–78%; пептококки и пептострептококки — 33–77%; клостридии — 5%) (Trévoux R. et al., 1977). Причем соотношение аэробов к анаэробам 1:10 (Wilks M. et al., 1984).

Нарушение биоценоза и барьерной функции вульвы и влагалища, снижение уровня эстрогенов в период пери- и менопаузы способствуют возникновению вульвовагинитов. Общеизвестно, что для осуществления физиологических процессов во влагалище необходимо наличие гликогена, являющегося питательным субстратом для влагалищных лактобактерий, в результате чего образуется молочная кислота. Лактобактерии (палочки Додерлейна) являются доминирующей флорой влагалища женщины и показателем микробного благополучия последнего. Благодаря кислой реакции содержимого влагалища (рН 4,2–5,0) задерживается проникновение в него и рост патогенной микрофлоры. При нейтральной кислотности влагалищных выделений (рН ≥7) элиминируется основной его компонент — лактобактерии. Это приводит к колонизации влагалища как экзогенными микроорганизмами, так и условно-патогенной микрофлорой, к повышению риска возникновения инфекционных заболеваний влагалища (Рощина Г.Ф., 2008).

Цель данного исследования — сравнительная оценка эффективности лечения неспецифических вульвовагинитов у женщин старшей возрастной группы.

Объект и методы исследования

Исследование проводили в четыре этапа: І — скрининг пациенток, ІІ — обследование, ІІІ — лечение и наблюдение на протяжении проводимого курса терапии, ІV — результаты лечения с последующими выводами.

Скрининг

Для изучения результатов лечения были отобраны 44 пациентки в возрасте 43–67 лет (средний возраст составил 53 года), которые достоверно не отличались по эпидемиологическим показателям. Средний возраст менархе — 12–14 лет, средняя продолжительность менопаузы — 6,4 года. Из обследования были исключены пациентки, принимающие заместительную гормональную терапию, после овариоэктомии, имеющие тяжелую экстрагенитальную патологию (сахарный диабет, гипотиреоз); имеющие специфический микробный агент (грибы, трихомонады, гонококки, гарднереллы, хламидии), принимающие антибиотики в течение длительного времени.

Предъявляемые жалобы: на рецидивирующие выделения из половых путей — у 40 (90,9%), зуд, жжение — у 33 (75%), дискомфорт во влагалище — у 38 (86,4%), невозможность половых контактов — у 24 (54,5%) пациенток.

Обследование

Всем участницам исследования проведено общеклиническое лабораторное обследование, лабораторное обследование + консультация эндокринолога с целью исключения патологии щитовидной железы (Приказ МЗ Украины от 28.11.2002 г. № 503 «Про удосконалення амбулаторної акушерсько- гінекологічної допомоги в Україні»).

Алгоритм обследования

• Общий и гинекологический осмотр, изучение анамнеза и жалоб пациентки.
• Проведение простой и расширенной кольпоскопии.
• Микроскопия отделяемого из урогенитального тракта.
• Кольпоцитологическое исследование.
• Бактериологический посев отделяемого из урогенитального тракта.
• Исключение инфекций, передающихся половым путем, с использованием иммунологических и молекулярно- биологических тестов.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза.
• Консультация эндокринолога;
• Исследование уровня глюкозы крови.

После проведенного обследования всем пациенткам установлен диагноз «неспецифический вульвовагинит».

При микроскопии отделяемого из урогенитального тракта проводили окрашивание мазков по Граму. Признаками вагинита считали наличие большого количества лейкоцитов (>30 в поле зрения — выявлено у 38 (86,4%) пациенток), наличие большого количества смешанной бактериальной микрофлоры (грамположительных и/или грамотрицательных палочек и/или кокков на фоне снижения уровня лактобактерий или их отсутствия (табл. 1).

В случае превалирования лактобактерий, даже при наличии незначительного или умеренного количества грамположительной или грамотрицательной смешанной флоры, диагноз не устанавливали.

Объективно при обследовании атрофию слизистой оболочки влагалища отмечали у 32 (72,7%), гиперемию слизистой оболочки вульвы и влагалища — у 39  (88,6%), ранимость тканей — у 28 (63,6%), обильные выделения — у 40 (90,9%) пациенток.

При проведении расширенной кольпоскопии определяли признаки атрофии: очаговой — у 29 (65,9%) и диффузной — у 13 (29,5%)); экзоцервицита — у 12  (27,3%); кольпита — у 41 (93,2%) пациенток.

Многослойный плоский эпителий истончен, субэпителиальные сосуды стромы легко кровоточат при контакте и не всегда реагируют на пробу с раствором уксусной кислоты; граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием находится на уровне наружного зева шейки матки; проба Шиллера слабоположительная у всех пациенток.

Цитологически выявлено у 81,8% участниц исследования воспаление при атрофическом типе мазков, у 18,8% — цитолитический тип мазков.

При посеве отделяемого из урогенитального тракта у всех пациенток установлено наличие условно-патогенной флоры в количестве >104 и уменьшение количества или отсутствие лактобактерий.

Лечение

Всех участниц исследования распределили на две группы. В 1-й группе 22 пациентки получали последовательно терапию вагинальными свечами с повидон-йодом (Бетадин) 2 раза в сутки в течение 14 дней (с целью деконтаминации слизистой оболочки влагалища от микробов) с последующим применением вагинальных свечей с эстриола сукцинатом (Овестин) по 1 свече в течение 2 нед, затем по 1 свече вагинально 2 раза в неделю в течение 2 нед (для восстановления слизистой оболочки влагалища).

Как известно, йод относится к группе галогеновых антисептиков. Бактерицидные свойства повидон-йода объясняются сильными окислительными свойствами йода в отношении аминокислот с дальнейшей деструкцией цитоплазматической мембраны протеинов (Kunisada T. et al., 1997; Michel D., Zäch G.A., 1997; Компендиум 2009 — лекарственные препараты, 2009).

Свечи с эстриола сукцинатом содержат местный эстроген, не оказывающий системного действия на организм, способствующий восстановлению вагинального эпителия, нормального состава микрофлоры и физиологического уровня рН во влагалище, вследствие чего повышается стойкость эпителиальных клеток влагалища к инфекциям и воспалениям. Период лечения в 1-й группе пациенток составил 42 дня.

Во 2-й группе 22 пациентки применяли вагинальные таблетки комплексного препарата проместриен + хлорхинальдол (Колпосептин) на ночь в течение 18 дней.

Проместриен — синтетическое эстрогеноподобное вещество, предназначенное для местного применения. При интравагинальном введении не проявляет резорбтивного действия и не оказывает системного эффекта. Проместриен при местном применении способствует процессам пролиферации влагалищного эпителия, восстановлению гликогена в клетках эпителия влагалища, повышению уровня лактобацилл, восстановлению физиологического рН влагалища и, таким образом, предотвращению рецидивирования инфекции во влагалище. Хлорхинальдол — синтетическое антибактериальное вещество группы хинолинов; действует бактериостатически на грамотрицательные и грамположительные бактерии (Streptococcus (Str.) pyogenes, Staphylococcus (S.) aureus , Proteus vulgaris, Corynebacterium diphtheriae, Escherichia coli (E. coli)), простейшие, грибы.

Результаты и их обсуждение

В результате проведенного лечения пациентки обеих групп при первичном контроле отметили значительное улучшение состояния и уменьшение выраженности симптомов, наблюдавшихся до начала лечения. Объективно в процессе лечения слизистая оболочка влагалища приобрела тенденцию к утолщению, отмечена нормализация секреции и улучшение васкуляризации во всех случаях у пациенток обеих групп.

Все участницы исследования лечение переносили хорошо, отказа или прерывания терапии в обеих группах не отмечалось. Побочных реакций на лекарственные препараты в 1-й группе не отмечено, но 3 (13,6%) пациентки предъявляли жалобы на то, что свечи повидон- йода пачкали белье, а 7 (31,7%) — отметили «усталость» от длительности курса (42 дня) проводимой терапии, что сказывалось на снижении комплаенса. Во 2-й группе 4 (18,2%) участницы отмечали сухость и жжение во влагалище в течение первых 2 дней приема комплексного препарата проместриен + хлорхинальдол. Им было рекомендовано перед введением во влагалище смачивать таблетку комплексного препарата проместриен + хлорхинальдол. Уже через день указанные симптомы исчезли без прекращения лечения.

В 1-й группе по субъективным ощущениям улучшение отмечено на 7–8-й день от начала терапии у 10 (45,5%) пациенток; на 16-й — у 3 (13,6%); на 21-й — у 4 (18,2%). Все пациентки 1-й группы на 26-й  день отметили исчезновение симптомов, беспокоивших до начала лечения.

Во 2-й группе субъективное улучшение отмечено на 4–5-й день от начала лечения у 5 (22,7%) пациенток; на 10–11-й день — исчезновение всех симптомов у 12 (54,5%), на 16-й день у 100% пациенток жалобы отсутствовали.

Через 1 мес после проведенного лечения все пациентки обеих групп явились на контрольное обследование (табл. 2, 3). В 1-й группе при осмотре и обследовании отмечено отсутствие воспалительной реакции у 20 (91%) пациенток, бифидобактерии выявлены у 4 (18%), лактобактерии — у 20 (91%) пациенток.

Во 2-й группе констатировано отсутствие воспалительной реакции во всех случаях, бифидобактерии выявлены у 5 (23%), лактобактерии — у 21 (95,5%) пациенток.

Выводы

В проведенном нами исследовании хорошие результаты получены в обеих группах пациенток. Таким образом, традиционная схема терапии при лечении неспецифического вагинита (противовоспалительная терапия с последующим местным применением эстрогена) у женщин старшей возрастной группы практически не уступает современной терапии (применение комплексного препарата проместриен + хлорхинальдол).

Следует отметить бо`льшую продолжительность лечения при применении традиционной схемы — 42 дня в нашем исследовании по сравнению с длительностью терапии комплексным препаратом — 18 дней, что не может не привлечь внимание врачей; а лучший комплаенс пациенток, использующих комплексный препарат проместриен + хлорхинальдол, является вероятным дополнительным преимуществом его назначения.

Адрес для переписки:
Верещако Галина Владимировна
03190, Киев, ул. Баумана 7/2, кв.42
e-mail: [email protected]

Ссылки

• 1. Балан В.Е. (1998) Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия). Дис. … д-ра мед. наук, Москва, 305 с.
• 2. Компендиум 2009 — лекарственные препараты (2009) В.Н. Коваленко, А.П. Викторов (ред.) МОРИОН, Киев, с. Л-660.
• 3. Рощина Г.Ф. (2008) Оптимизация лечения вульвовагинитов. Репродуктивное здоровье женщины, 5: 33.
• 4. Тихомиров А.Л., Олейник Н.Г. (2003) Урогенитальные расстройства в постменопаузе и ЗГТ. Лечащий врач, 7: 28–31.
• 5. Kunisada T., Yamada K., Oda S., Hara O. (1997) Investigation on the efficacy of povidone-iodine against antiseptic-resistant species. Dermatology, 195 (Suppl. 2): 14–18.
• 6. Michel D., Zäch G.A. (1997) Antiseptic efficacy of disinfecting solutions in suspension test in vitro against methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli in pressure sore wounds after spinal cord injury. Dermatology, 195 (Suppl. 2): 36–41.
• 7. Trévoux R., Fari A., Sebald M. (1977) Gynecologic infections due to anaerobes. Rev. Prat., 27(3): 149–154.
• 8. Wilks M., Thin R.N., Tabaqchali S. (1984) Quantitative bacteriology of the vaginal flora in genital disease. J. Med. Microbiol., 18(2): 217–231.