Распространенность дисфагии после инсульта по разным данным составляет 27–64%. Как правило, симптомы дисфагии регрессируют самостоятельно на протяжении 2 нед после перенесенного инсульта, однако 15% выживших после него по-прежнему испытывают проблемы с глотанием в течение 1 мес, а многие из этих людей нуждаются в длительном кормлении через зонд. Осложнения дисфагии включают аспирацию, которая приводит к инфицированию бронхолегочной системы и развитию пневмонии; также следствиями дисфагии выступают недоедание, неспособность к полноценной реабилитации, повышенный риск присоединения вторичной инфекции, длительный период пребывания в больнице и повышенный риск смерти.
Подходы к менеджменту дисфагии включают поведенческие направления, которые могут носить компенсационный или реабилитационный характер.
Компенсационные методы включают:
- изменение консистенции жидкости и пищи до желеобразной, кормление в положении сидя (туловище под углом 90°);
- наклон головы в сторону парализованного мягкого неба;
- приведение подбородка к грудине перед моментом проглатывания пищи, которое способствует приведению надгортанника к черпаловидно-надгортанной складке;
- профилактический кашель после глотания.
Реабилитационные методы включают:
- прием Шейкер — в положении лежа на спине необходимо поднимать голову в течение нескольких секунд, повторяя упражнение 20 раз. Это способствует улучшению раскрытия верхнего сфинктера пищевода за счет укрепления надподъязычных мышц;
- прием Мендельсона — длительное сокращение надподъязычных мышц с целью обеспечения подъема гортани, открытия верхнего сфинктера пищевода и закрытия дыхательных путей;
- крепко удерживая кончик языка зубами, делать глотательные движения;
- глотание слюны, капель воды, сока или просто имитация глотательных движений.
Реабилитационные методы также включают периферическую сенсорную стимуляцию, такую как тактильную, тепловую и кислотную (лимонная кислота), электростимуляцию, воздушные импульсы и акупунктуру. Исследователи также изучали химические и фармакологические агенты, включая капсаицин, масло черного перца, каберголин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы кальциевых каналов.
Современные периферические методы включают фарингеальную электрическую стимуляцию (pharyngeal electrical stimulation — PES), нейромышечную электростимуляцию глоточных мышц (neuromuscular electrical stimulation — NMES). Центральные методы стимуляции, также известные как неинвазивная стимуляция головного мозга: транскраниальная магнитная стимуляция (transcranial magnetic stimulation — TMS), а также транскраниальная стимуляция постоянным током (transcranial direct current stimulation — tDCS).
Цель анализа
Исследования показали, что уменьшение выраженности симптомов дисфагии связано с улучшением функции здорового полушария. Цель большинства мероприятий, описанных в этом обзоре, — ускорить процесс нейропластичности у пациентов с дисфагией в период острого инсульта и раннего реабилитационного периода. Данный анализ, опубликованный 26 июня 2018 г. в Кокрейновской базе данных систематических обзоров, направлен на осветление вопроса эффективности современных терапевтических методов в лечении пациентов с дисфагией.
Критерии отбора
Были выбраны участники с клиническим диагнозом ишемического или геморрагического инсульта в течение 6 мес после сосудистой катастрофы. Дисфагия диагностирована с помощью водной глотательной пробы (Water Swallowing Test), модифицированной пищевой или жидкостной пробы (modified diet or fluid assessments), тестов на глотание (swallowing test scores) клиницистом (как правило, медсестрой или логопедом), или с помощью видеофлуороскопического исследования глотания (videofluoroscopy swallow study — VFSS)/фиброоптической эндоскопической оценки глотания (fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing — FEES).
Результаты
Авторы анализировали 41 исследование (2660 участников), в которых применяли следующие методы терапии пациентов с дисфагией:
Поведенческие направления (компенсационные и реабилитационные методы)
Поведенческие направления улучшили функцию глотания (121 участник, 3 исследования), уменьшили долю участников с дисфагией в конце исследования (511 участников, 6 исследований) и уменьшили показатель аспирации (27 участников, 1 исследование). Поведенческие направления не уменьшали продолжительность стационарного пребывания, выраженность инфекции бронхолегочной системы или пневмонии, не снижали смертность и не улучшили функциональный исход.
Лекарственные средства
Лекарственная терапия эффективна относительно снижения риска инфекции бронхолегочной системы и пневмонии (60 участников, 1 исследование). Выявлено, что лекарственная терапия не влияла на функцию глотания, а также не снижала смертность.
Иглоукалывание
Иглоукалывание продемонстрировало эффективность в аспекте уменьшения доли участников с дисфагией в конце исследования (676 участников, 8 исследований). Однако акупунктура не улучшала функцию глотания.
Нейромышечная электростимуляция глоточных мышц
Данный подход, вероятно, эффективен в аспекте уменьшения времени фарингеальной фазы глотания (126 участников, 3 исследования), однако не уменьшает долю участников с дисфагией и не улучшает функцию глотания.
Фарингеальная электрическая стимуляция
Исследование эффективности этого метода продемонстрировало отсутствие его влияния на смертность, продолжительность стационарного пребывания, количество участников с дисфагией в конце исследования, функцию глотания и риск инфекции бронхолегочной системы.
Физическая стимуляция (тепловая, тактильная)
Физическое стимулирование сокращало время фарингеальной фазы глотания в одном небольшом исследовании (16 участников, 1 исследование). Выявлено, что физическая стимуляция не влияет на смертность пациентов и долю участников с дисфагией в конце исследования, а также не улучшает функцию глотания.
Транскраниальная стимуляция постоянным током
Данный подход не повлиял на долю участников с дисфагией в конце исследования и не улучшил функцию глотания (34 участника, 2 исследования).
Транскраниальная магнитная стимуляция
Выявлено улучшение функции глотания в конце исследования (141 участник, 8 исследований, p=0,02). Однако не выявлено изменений в показателях смертности в конце исследования и аспирации.
Итоги
Полученные результаты свидетельствуют о том, что в целом терапия, направленная на улучшение глотательной функции, сокращает продолжительность пребывания в больнице, уменьшает выраженность проявлений дисфагии, снижает риск инфекции бронхолегочной системы. Тем не менее данный подход не оказал существенного влияния на результаты смертности и инвалидизации.
Таким образом, поведенческие направления, акупунктура и транскраниальная магнитная стимуляция оказались индивидуально эффективными в аспекте улучшения функции глотания и/или уменьшения доли участников с дисфагией в конце исследования. Лекарственная терапия показала эффективность в аспекте снижения риска развития пневмонии.
- Сорокин Ю.Н. (2015) Нарушения глотания при инсультах 3. Особенности ведения пациента с дисфагией. Мед. неотлож. сост., 3 (66).
- Bath P.M., Lee H.S., Everton L.F. (2018) Swallowing therapy for dysphagia in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst. Rev., Oct. 30, 10: CD000323.
Маргарита Марчук
