На сегодня проблема оказания хирургической помощи пациентам пожилого возраста при ургентных состояниях является весьма актуальной. Развитие синдрома отягощения, обусловленного коморбидными состояниями, возникающими по мере старения организма, определяет повышенные требования безопасности при оказании лечебной помощи пациентам пожилого возраста. Синдром дряхлости — наиболее характерное проявление у стареющего организма, состояние, характеризующееся повышенной уязвимостью различных органов и систем и невозможностью восстановления гомеостаза после стрессовых событий. Такая ситуация создает для пациентов пожилого возраста серьезные проблемы при хирургическом лечении, требуя определения четких возрастных параметров безопасности.
Резко сниженный метаболизм и биодоступность лекарственных препаратов, плохая регенеративная способность тканей и медленное заживление кишечных анастомозов, длительный период реабилитации, снижение когнитивных способностей пациентов данной возрастной категории, осложняющее контакт с лечащим персоналом, создают немалые трудности на пути выздоровления по сравнению с пациентами молодого возраста. Необходимо учитывать, что почти каждый второй пациент после 65 лет имеет той или иной степени выраженности сердечную недостаточность, почечную дисфункцию, дыхательную недостаточность и риск развития новообразований. С возрастом резко нарушается коллоидно-осмотическое равновесие в тканях, что обусловлено снижением уровня внеклеточной жидкости. Приведенные изменения гомеостаза необходимо учитывать, выполняя те или иные вмешательства либо диагностические процедуры у пациентов пожилого возраста. Хорошо разработанные критерии определения риска оперативного лечения в кардио-, нейро-, сосудистой хирургии и ортопедии до некоторой степени решают перечисленные проблемы, но не у пациентов пожилого и старческого возраста. Особую проблему составляют пациенты, имеющие ургентные показания к проведению хирургического вмешательства.
Группа авторов под руководством Мацея Михайлика (Maciej Michalik) из Варминьско-Мазурского университета (Department of General and Minimally Invasive Surgery, University of Warmia and Mazury), Ольштын, Польша, на основании собственных наблюдений (7 пациентов) попыталась определить показания и противопоказания к хирургическому лечению пациентов пожилого возраста при неотложных состояниях. Сделана также попытка выяснить роль и место малоинвазивных технологий при оказании ургентной помощи пациентам этой возрастной категории. Работа опубликована в журнале «Видеохирургия и другие малоинвазивные технологии» («Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne»). Как считают авторы, проведя тщательный анализ результатов лечения пациентов, при выборе соответствующего хирургического вмешательства у пациентов пожилого и преклонного возраста необходимо тщательно взвесить все возможные риски операции, экономические затраты и соответствующие этому ожидаемые результаты лечения.
После 65 лет процессу старения подвержен весь организм. Но что особенно важно для хирурга, так это уменьшение толщины кожи, всех ее слоев, с потерей тактильной чувствительности и способности к регенерированию, а также механической устойчивости. Как подчеркивают авторы, значимым является процесс потери воды и электролитов.
Проведя анализ результатов лечения, исследователи констатируют, что чрезмерное и необоснованное вмешательство у пациентов старческого возраста (средний возраст составил 82,4±11,7 года) привело к смерти. Шесть из этих пациентов умерли в результате осложнений после попытки выполнить радикальную операцию, а еще один — на этапе подготовки в отделении интенсивной терапии. По мнению исследователей, чрезмерный радикализм в лечении больше оправдан у более молодых пациентов в возрасте до 65 лет и без выраженных сопутствующих заболеваний. Важным показателем может быть определение индекса дряхлости, предложенного Джозефом Белалем (2014 г.). Он может служить независимым предиктором послеоперационных осложнений, а также поможет прогнозировать длительность пребывания на стационарном лечении престарелых пациентов. Применение индекса дряхлости позволяет также более эффективно использовать больничный ресурс для лечения пациентов пожилого возраста. По сравнению с другими шкалами риска, такими как шкала ASA, индекс дряхлости более эффективен для решения вопроса целесообразности хирургического вмешательства у пациентов пожилого возраста.
При выборе вмешательства у престарелых пациентов необходимо склоняться в сторону минимально инвазивных технологий, которые, хотя и не дают возможности выполнить радикальное вмешательство, позволяют достичь улучшения физиологических параметров, уменьшить дискомфорт и болевые ощущения, снизив до минимума риск летального исхода и ненужные финансовые затраты.
Авторы статьи считают, что хирургическое лечение пациентов пожилого и старческого возраста следует планировать с участием мультифункциональной бригады, состоящей из анестезиолога, невропатолога, гериатра, кардиолога, терапевта, специалиста по реабилитации, психиатра и специалиста по паллиативной медицине. Необходимо учитывать также:
- сопутствующие заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертензия и атеросклероз, стадии сердечной недостаточности, болезни легких и почек);
- психическое здоровье;
- индекс дряхлости;
- возрастные изменения кожи;
- волю пациента к лечению.
Таким образом, как заключают авторы статьи, пациентов пожилого и старческого возраста при выборе хирургического вмешательства следует рассматривать как отдельную группу больных, отличную от взрослых молодых пациентов. С учетом высокой частоты сопутствующих заболеваний у пациентов пожилого возраста, дисфункции органов, наличия синдрома дряхлости любое хирургическое вмешательство должно быть минимально инвазивным. Определять тот или иной вид лечения необходимо, принимая во внимание рекомендации специалистов мульдисциплинарной команды. Лапароскопия, по-видимому, может быть методом выбора как хирургического лечения, так и диагностической процедуры у престарелых пациентов.
- Michalik M., Dowgiałło-Wnukiewicz N., Lech P. et al. (2017). Surgery of the elderly in emergency room mode. Is there a place for laparoscopy? Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques 12(2): 115–119 [Epub. 2017 Mar. 27].
Александр Осадчий
