Сахарный диабет является одним из самых распространенных метаболических заболеваний, которое в последние годы получило статус глобальной эпидемии. По некоторым оценкам, примерно у 422 млн взрослых людей, или 10% всего населения планеты, в 2014 г. регистрировали сахарный диабет, в около 90% случаев — 2-й тип. Плохо контролируемый сахарный диабет достоверно ассоциирован с преждевременной смертностью и высоким риском развития осложнений, включая сердечно-сосудистые заболевания, нефропатии, ретинопатии и др. Риск осложнений может быть снижен благодаря хорошему контролю уровня глюкозы в крови и факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Вмешательства, которые совершенствуют навыки самоконтроля у пациентов с сахарным диабетом, могут улучшить результаты в отношении здоровья и сократить расходы на здравоохранение, поэтому международные руководящие принципы поддерживают подготовку пациентов к самоуправлению данным заболеванием. Тем не менее неясно, как лучше всего поддерживать пациентов в развитии таких навыков, а внедрение образовательных программ в отношении самоконтроля сахарного диабета остается на низком уровне. К примеру, в Англии, несмотря на то, что более 90% пациентов имели право на получение помощи, только 5,3% приняли участие в обучении самоуправлению в 2014–2015 гг.
Такая низкая приверженность может быть связана с доминирующей моделью структурированного образования, представляющей собой групповые сеансы длительностью полдня или целый день, которые распределяются на регулярные сессии в течение нескольких недель. Соответственно, многие работающие пациенты или пациенты, не имеющие возможности принять участие в таких программах по другим обстоятельствам, не получают необходимую помощь. С учетом этого веб-поддержка для самоуправления сахарным диабетом могла бы устранить некоторые из этих препятствий, особенно в странах с высоким уровнем доходов или доступа к сети Интернет. Потенциальные преимущества включают удобство, анонимность, регулярные обновления информации и программного обеспечения, а также возможность использования видео и графики для предоставления сложной информации в формате, доступном для лиц с низкой степенью общей или медицинской грамотности. Хотя ранее проведенные систематические обзоры подтвердили, что компьютерные вмешательства могут улучшить результаты лечения при сахарном диабете, не все подобные программы оказывают положительное влияние, а метаанализы показывают существенную гетерогенность, связанную с различными воздействиями, при этом большинство исследований имеют относительно короткие периоды наблюдения.
В связи с этим ученые Великобритании провели многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в котором оценена эффективность веб-программы самоконтроля под названием «Здоровая жизнь для людей с сахарным диабетом» (Healthy Living for People with Diabetes — HeLP-Diabetes) в отношении уровня гликозилированного гемоглобина и дистресса, связанного с сахарным диабетом, в течение 12 мес. Результаты этой работы опубликованы 27 сентября 2017 г. в открытом доступе «Британского медицинского журнала» («BMJ Open»).
Участниками стали лица в возрасте старше 18 лет с установленным сахарным диабетом 2-го типа. Испытуемые были исключены, если они не смогли предоставить информированное согласие; были неспособны использовать компьютер из-за серьезных психических или физических нарушений; имели недостаток разговорного или письменного английского языка для использования вмешательства; были неизлечимо больны с ожидаемой продолжительностью жизни менее 12 мес; во время настоящего исследования принимали участие в испытании альтернативной программы самоуправления.
С точки зрения Национальной службы здравоохранения Великобритании (UK National Health Service — NHS), важным моментом исследования являлся вопрос о том, может ли предлагаемое вмешательство улучшить показатели здоровья пациентов с сахарным диабетом по сравнению с уже существующей традиционной клинической практикой.
Стоит отметить, что HeLP-Diabetes является веб-программой, цели которой заключаются в улучшении результатов в отношении здоровья, а также уменьшении проявлений и осложнений течения сахарного диабета. Все материалы программы основаны на доказательствах, базирующихся на данных об управлении сахарным диабетом, содействии изменению поведения и эмоциональном благополучии, максимизации удобства использования и участия. Контент разработан для того, чтобы быть доступным людям с широким спектром навыков и общей грамотности, а также грамотности в области здравоохранения, причем предоставляется как в видеоформате, так и в текстовой форме.
HeLP-Diabetes содержит разделы информации о лечении при сахарном диабете, его возможных осложнениях, прогнозируемых последствиях во взаимоотношениях дома и на работе, а также об изменениях образа жизни для улучшения здоровья. Также разработаны разделы, посвященные навыкам и изменению образа жизни, включая здоровое питание, уменьшение массы тела, физическую активность, прекращение курения, уменьшение употребления алкоголя, прием лекарственных средств, контроль уровней гликемии и артериального давления. Пользователи могут настроить программу на отправку текстовых сообщений, напоминаний или электронных писем самим себе, а также указать содержание и частоту необходимых напоминаний. Отдельная часть компонентов сосредоточена на эмоциональном благополучии с использованием инструментов самопомощи, основанных на когнитивной поведенческой терапии и осознанности. Более того, участникам доступен модерируемый форум.
Взаимодействие с программой поддерживалось посредством регулярных информационных сообщений, электронных писем и услуг коротких сообщений, содержащих обновления согласно последним исследованиям или клинической практике, связанных с сахарной диабетом, консультации по сезонным вопросам (например, пост во время Рамадана, преимущества вакцинации против гриппа) и ссылки на конкретные соответствующие части программы. Подсказки отправлялись дважды или трижды в месяц, хотя пользователи могли отказаться от их получения.
В общей сложности 374 пациента, которые в дальнейшем были разделены на 2 группы (вмешательство и контроль), приняли участие в настоящем исследовании. При этом группа вмешательства использовала программу HeLP-Diabetes, а контрольная группа — простые информационные сайты с данными о сахарном диабете. Средний возраст испытуемых составлял около 65 лет, более двух третей (n=258; 69%) — мужчины, большинство участников — белые британцы (n=300; 80%). Почти все (n=370; 99%) испытуемые имели компьютер с доступом к сети Интернет в домашних условиях и чуть более половины (n=210; 56%) пациентов оценивали себя как опытные пользователи компьютеров. Около трети (n=134; 36%) имели установленный диагноз сахарного диабета менее 5 лет, а еще одна треть (n=115; 31%) — от 5 до 9 лет. В целом, это была группа населения с хорошо контролируемым сахарным диабетом на исходном уровне (среднее значение гликозилированного гемоглобина составляло 7,3% (56 ммоль/л)).
Отмечается, что первичными исходами считались уровень гликозилированного гемоглобина и связанный с сахарным диабетом дистресс, определяемый по шкале PAID (Problem Areas in Diabetes — проблемные области при сахарном диабете). Клинические вторичные исходы включали уровни систолического и диастолического артериального давления, индекс массы тела, уровни общего холестерина и липопротеинов высокой плотности в крови, а также оценку завершения «девяти необходимых процессов» («nine essential processes») для эффективного лечения сахарного диабета, установленных NHS (масса тела, артериальное давление, статус курения, креатинин в сыворотке крови, холестерин, гликозилированный гемоглобин, альбумин в моче, оценка глаз (ретинопатия) и стоп (диабетическая ангиопатия, диабетическая стопа)) в течение предыдущих 12 мес.
Через 12 мес наблюдения первичный анализ показал значительную разницу в изменении уровня гликозилированного гемоглобина в крови между рандомизированными группами с лучшими результатами в когорте вмешательства (средняя разница — 0,24%). Однако не было различий в изменении показателей PAID между исследуемыми группами через 12 мес, хотя обе когорты продемонстрировали положительную тенденцию в этом направлении. Не было существенных различий и во вторичных результатах через 12 мес, за исключением систолического артериального давления, которое в группе вмешательства снизилось значительнее, чем в контрольной группе, хотя результат не был статистически значимым после коррекции для множественного тестирования вторичных исходов. За время наблюдения не отмечено никаких побочных эффектов или неблагоприятных событий.
Как отмечают авторы, в этом первом в Великобритании испытании веб-программы самоконтроля для людей с сахарным диабетом 2-го типа участники, рандомизированные на использование программы HeLP-Diabetes, продемонстрировали улучшенный гликемический контроль через 12 мес наблюдения по сравнению с испытуемыми из контрольной группы. Это улучшение является выраженным во всех заранее определенных анализах чувствительности и не зависит от продолжительности сахарного диабета, базовых уровней глюкозы в крови или связанного с диабетом дистресса. Доказано, что снижение уровня гликозилированного гемоглобина на 1% связано со снижением риска наступления смерти по причине сахарного диабета на 21% и снижением риска развития микрососудистых осложнений на 37%. Снижение уровня гликозилированного гемоглобина на 0,24% (что стало возможным при помощи программы HeLP-Diabetes) на уровне популяции могло бы принести значительную пользу, поскольку это интернет-вмешательство является довольно-таки дешевым, доступным и простым, а также может быть осуществлено в масштабе всей страны. Более того, в отличие от групповых занятий, где эффекты со временем ухудшаются, результативность HeLP-Diabetes со временем только повышается.
Исходя из полученных результатов, исследователи пришли к выводам, что программа HeLP-Diabetes улучшает гликемический контроль и может рассматриваться как дополнение к текущим стратегиям поддержки самоуправления для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.
Обращаем внимание, в другом исследовании показано, как ожирение и сахарный диабет приводят к нарушениям ритма сердца, и предложены варианты терапии, а также установлено, что эндокринные нарушения можно заподозрить по кардиограмме.
- Murray E., Sweeting M., Dack C. et al. (2017) Web-based self-management support for people with type 2 diabetes (HeLP-Diabetes): randomised controlled trial in English primary care. BMJ Open., Sep 27, 7(9): e016009.
Олег Мартышин
