Во всем мире распространенность неинфекционных заболеваний, особенно бронхиальной астмы, продолжает повышаться. Неинфекционные заболевания дыхательных органов наряду с патологиями сердечно-сосудистой системы, диабетом и онкологическими болезнями входят в четверку основных источников смертности населения. В данной ситуации разработка объективных методов диагностики и мониторинга является тем важным ресурсом, который необходимо задействовать на пути решения проблемы.
В июне 2017 г. в журнале «Clinical Medicine Insights: Pediatrics» группа ученых-педиатров из Нигерии опубликовала обзор тенденций и потребностей в использовании метода спирометрии при ведении больных бронхиальной астмой детей. Авторское исследование имеет особое значение для популяций, проживающих в странах с ограниченными ресурсами, поскольку распространение неинфекционных заболеваний оказывает на них непропорциональное влияние.
Бронхиальная астма является «лидером» в структуре респираторных неинфекционных заболеваний у детей, независимо от уровня благосостояния стран, в которых они проживают. Диагноз обычно основывается на анамнестических сведениях и симптоматическом подтверждении наличия бронхиальной обструкции. Этот субъективный метод далее может быть ориентирован на конкретные клинические рекомендации отдельных стран.
Однако нужно признать, что легочные функциональные тесты более чувствительны и объективны в вопросе диагностики, чем анализ клинических симптомов или исследование обструктивных явлений в бронхиальном дереве. Таким образом, для детей старшего возраста и взрослых спирометрия входит в большинство рекомендаций в качестве золотого стандарта диагностики и определения функции легких. Опубликованные значения эталонного диапазона спирометрии у детей 3–5 лет позволяют судить о приемлемости метода даже в этих возрастных группах.
Спирометры широко доступны в разумном ценовом диапазоне. Проведение спирометрии у детей не имеет абсолютных противопоказаний, а интерпретация получаемых результатов полностью стандартизирована. Тем не менее существует четкий разрыв между рекомендациями и практикой использования спирометрии (как это наблюдается в странах с ограниченными ресурсами), особенно у детей с бронхиальной астмой.
Собственно, спирометрия позволяет оценить внешнюю дыхательную функцию человека по объему вдыхаемого или выдыхаемого воздуха за единицу времени. Показания к ее проведению у детей включают семейный анамнез заболеваний, результаты анализа газов артериальной крови, рентгенографии органов грудной полости или физикального обследования, выявившего такие симптомы, как внутригрудные хрипы, кашель, рецидивирующие инфекции грудной полости и т.п. К другим показаниям относятся: определение тяжести ранее диагностированных заболеваний легких, мониторинг эффективности терапевтического вмешательства, предоперационная оценка для торакоабдоминальных хирургических вмешательств, любых вмешательств, предполагающих длительную анестезию.
Диагностика бронхиальной астмы с использованием спирометрии включает в себя интерпретацию значений объема принудительного выдоха в первую секунду, жизненного объема легких и отношения объема принудительного выдоха к жизненному объему легких. Уменьшение объема принудительного выдоха в первую секунду относительно жизненного объема легких является типичной для обструктивных нарушений вентиляции, таких как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и эмфизема. Когда это отношение остается нормальным или высоким (обычно >80%) с уменьшением как объема принудительного выдоха, так и жизненного объема легких, предполагают наличие ограничивающего фактора, такого как интерстициальное заболевание легких, слабость дыхательных мышц или деформация грудной клетки (например кифосколиоз).
Выполнение бронходилатационной пробы для оценки обратимости обструкции подтверждает диагноз бронхиальной астмы, если между результатами спирометрии до и после применения бронхолитического теста отмечается разница более 12%.
Несмотря на важность метода спирометрии, исследования ученых из нескольких стран (развитых и развивающихся) свидетельствуют о недостаточности его использования как в высокоспециализированных медицинских учреждениях, так и на уровне первичной медико-санитарной помощи, обслуживающей и взрослые, и педиатрические популяции. Опрос врачей, проведенный в США, показывает, что менее четверти специалистов используют спирометрию при оценке и диагностике бронхиальной астмы у детей. В Бельгии в течение двух лет, предшествующих исследованию, лишь около 30% участников с обструктивными легочными заболеваниями были оценены с помощью спирометрии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. В Кот-д’Ивуаре 41% врачей не использовали спирометрию, поскольку они совершенно не осознавали полезность измерений объема принудительного выдоха при установлении диагноза бронхиальной астмы как у детей, так и у взрослых.
Еще одно исследование, проведенное в Юго-Восточной Нигерии, выявило, что 34% врачей в своей популяции изучали функции легких с целью установления диагноза бронхиальной астмы любыми методами, кроме спирометрии. Однако это исследование не оценивало, знали ли медики о важности спирометрии и доступности метода. Авторы отмечают, что даже в специализированных клиниках Нигерии, занимающихся вопросами лечения хронических респираторных заболеваний, где число детей, нуждающихся в проведении спирометрии, было наибольшим, эта возможность не была использована по отношению ко всем пациентам.
В условиях, когда проведение спирометрии не осуществляется на постоянной основе, возрастает вероятность того, что потребность в этом методе диагностики для конкретного пациента не будет распознана.
Исследуя причины ограниченного использования спирометрии, авторы нашли частичное объяснение в сложности понимания инструкций к ее выполнению со стороны детей. Для проведения таких процедур необходим достаточно осознанный уровень взаимодействия, поскольку большинство из них требуют повторного выполнения и визуальной обратной связи. Считается, что маленькие дети могут выполнять приемлемую спирометрию с задержкой дыхания в течение 6 с, достаточных для достижения плато, но совершить ровный максимальный выдох в течение стандартных 6 с без кашля представляется очень сложным. Эти обстоятельства вызывают задержку и неудобства в получении клинических результатов.
Обзор исследований в развитых странах выявляет схожие проблемы. Только 54% школьников способны выполнять спирометрию на уровне и в соответствии с Рекомендациями по спирометрии дошкольного учреждения Американского торакального общества/Европейского респираторного общества (Preschool spirometry recommendations of American Thoracic Society/European Respiratory Society). Уже старшая педиатрическая возрастная группа находит задачу принудительного выдоха менее сложной. Дети в возрасте 5 лет и старше легче справляются с силовым спирометрическим маневром и обеспечивают более надежный результат.
Все же авторы считают необходимым ввести курсовое и периодическое обучение врачей, обслуживающих детское население. Продольное исследование в Дании показало эффективность такого обучения по увеличению частоты использования спирометрии в амбулаторных условиях у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких.
Конкретные рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы в детском возрасте, включая Глобальную инициативу по бронхиальной астме (Global Initiative on Asthma), предлагают использование спирометрии каждые 1–2 года или чаще и в последующее время лечения бронхиальной астмы при исходной оценке, после начала лечения и стабилизации симптомов, а также в периоды прогрессирующего обострения или ремиссии.
Во многих развивающихся странах дети с бронхиальной астмой регулярно наблюдаются в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, от которых, соответственно, зависит качество реализации руководящих принципов. Если учесть, что цель последней заключается в том, чтобы перевести рекомендации по управлению бронхиальной астмой к практическому применению для улучшения здоровья пациентов, возможность использования спирометрии в таких условиях не будет казаться слишком надуманной.
По мнению авторов, все педиатры должны владеть методом спирометрии и навыками интерпретации полученных результатов. Однако в условиях интенсивной клинической практики помощь в проведении исследования могут предоставлять специально обученные медсестры. Внимание этому вопросу следует уделить при обучении как в аспирантуре, так и в последипломной подготовке, если она должна быть оптимизирована для диагностики бронхиальной астмы.
- Ayuk A.C., Uwaezuoke S.N., Ndukwu Ch.I. et al. (2017) Spirometry in Asthma Care: A Review of the Trends and Challenges in Pediatric Practice. Clinical Medicine Insights: Pediatrics, Jul. 19.
Александр Гузий
